Öffentliche Infrastruktur für Langlebigkeit

Bevölkerungsalterung wird meist als ein einziger globaler Trend beschrieben. Das ist sie nicht. Die OECD-Publikation Pensions at a Glance 2025 veröffentlicht das demografische Verhältnis von Alten- zu Erwerbsbevölkerung — Menschen ab 65 Jahren pro 100 Menschen im Alter von 20 bis 64 —, gestützt auf die UN World Population Prospects 2024, und die Streuung zwischen Ländern ist größer als die Veränderung über die Zeit in den meisten von ihnen.

Die politische Konsequenz ist, dass keine zwei Regierungen in der untenstehenden Tabelle vor demselben Problem stehen. Japan und Italien bewältigen einen Wandel, der bereits stattgefunden hat. Korea und China stehen vor den steilsten je verzeichneten Übergängen. Die Golfstaaten bauen ihre Langlebigkeits-Infrastruktur weit im Voraus des demografischen Drucks auf, statt darauf zu reagieren — Saudi-Arabiens Quote lag 2024 bei 4,5, rund einem Zwölftel jener Japans.

Die Morbiditätslücke ist die Differenz zwischen der Länge des Lebens und der Länge des Lebens bei guter Gesundheit. Sie ist die Zahl, die öffentliche Langlebigkeitspolitik verringern soll, und jede aktuelle hochwertige Analyse findet, dass sie sich in die falsche Richtung bewegt.

Die Autoren der GBD-Studie berichten auch, wo die zusätzlichen ungesunden Jahre auftreten. Die Ausweitung erfolgte über den gesamten Erwachsenen-Lebensverlauf hinweg, statt sich auf die letzten Lebensjahre zu konzentrieren — was die bequeme Annahme untergräbt, zusätzliches Überleben füge lediglich eine kurze Phase der Gebrechlichkeit ganz am Ende an. Weltweit wurden 2023 im Durchschnitt 14,5% des Lebens in schlechter Gesundheit verbracht, gegenüber 13,6% im Jahr 1990.

IHME berichtet zur selben Studie, dass die globale Lebenserwartung von 64,6 Jahren 1990 auf 73,8 im Jahr 2023 stieg, während die gesunde Lebenserwartung von 55,9 auf 63,1 stieg — also 9,2 zusätzliche Lebensjahre gegenüber 7,2 zusätzlichen gesunden Jahren. Der Überschuss ist die Lücke.

Eine zweite, unabhängige Evidenzlinie kommt aus anderen Daten zum gleichen Ergebnis. Garmany und Terzic fanden mithilfe von WHO-Global-Health-Observatory-Daten aus 183 WHO-Mitgliedstaaten (JAMA Network Open 2024, PMID 39661386), dass sich die Lücke zwischen Gesundheitsspanne und Lebensspanne global über zwei Jahrzehnte auf 9,6 Jahre ausgeweitet hat, wobei Frauen eine im Mittel 2,4 Jahre größere Lücke aufwiesen als Männer und die Vereinigten Staaten mit 12,4 Jahren die größte Lücke aufwiesen, getragen von einer Zunahme nicht übertragbarer Krankheiten.

Ihre begleitende Regionalanalyse (Communications Medicine 2025) berichtet eine globale mediane Lücke von 9,1 Jahren, reichend von 6,5 Jahren in Lesotho bis 12,4 Jahren in den Vereinigten Staaten, mit einem europäischen Median von 9,9 Jahren, und stellt fest, dass nicht übertragbare Krankheiten je nach Region 56% bis 90% der gesamten Krankheitslast ausmachen.

Drei peer-begutachtete Analysen, zwei Datenquellen, eine Bewegungsrichtung. Die Aussage, dass die Lücke rund ein Jahrzehnt breit ist, ist gut belegt. Die Aussage, dass sie sich schließt, wird von keiner davon gestützt.

Die untenstehende Tabelle trennt zwei Dinge, die die Presseberichterstattung routinemäßig vermischt: die geäußerte Zusage und den Stand ihrer Umsetzung. Wo eine Regierung Ergebnisdaten veröffentlicht hat, werden diese Daten zitiert. Wo nicht, sagt der Eintrag das, statt die Lücke mit einer Ankündigung zu füllen.

Dies ist das am besten belegte Material im gesamten Feld und das am wenigsten berichtete. Innerhalb eines einzelnen Hocheinkommenslandes übersteigt die Armutskluft bei der gesunden Lebenserwartung die Kluft bei der gesunden Lebenserwartung zwischen den meisten Paaren vergleichbarer Länder und ist etwa doppelt so groß wie die globale Lücke zwischen Gesundheitsspanne und Lebensspanne. Jeder nationale Durchschnittswert auf dieser Seite verdeckt das.

Die klarste Messung stammt vom Office for National Statistics. In seiner Veröffentlichung vom 4. Juli 2025 zu England und Wales 2020–2022 betrug der Ungleichheitsgradient-Index — die Kluft über die gesamte Armutsverteilung — 19,1 Jahre für Männer und 20,2 Jahre für Frauen bei der gesunden Lebenserwartung, gegenüber 10,7 bzw. 8,5 Jahren bei der Lebenserwartung. Armut kostet ungefähr doppelt so viele gesunde Jahre wie sie insgesamt an Lebensjahren kostet. Ein politisches Kennzahlensystem, das nur die Lebenserwartung erfasst, unterschätzt die Ungleichheit um etwa die Hälfte.

Das Muster ist nicht auf Großbritannien beschränkt. Japans National Institute of Health and Nutrition berichtet für 2019 eine Präfektur-Kluft bei der gesunden Lebenserwartung von 2,33 Jahren für Männer und 3,90 Jahren für Frauen — absolut kleiner, aber beständig über einen Zeitraum, in dem sich die nationale Zahl verbesserte. Innerhalb der EU reichen Eurostats Daten zu gesunden Lebensjahren 2023 von 51,2 Jahren für Männer in Lettland bis 71,7 in Malta: eine Spanne von rund zwanzig Jahren zwischen Ländern, vergleichbar in ihrer Größe mit der Armutskluft allein innerhalb Englands.

Der World Report on Social Determinants of Health Equity der WHO, veröffentlicht am 6. Mai 2025 und der erste solche Bericht seit der Kommission von 2008, liefert das analytische Rückgrat. Er stellt fest, dass Menschen im Land mit der höchsten Lebenserwartung im Durchschnitt rund 33 Jahre länger leben als jene im Land mit der niedrigsten; dass die Lebenserwartung innerhalb von Ländern je nach Gebiet und sozialer Gruppe um Jahrzehnte variiert, wobei sich diese internen Ungleichheiten häufig eher ausweiten als verringern; und dass die Einkommensungleichheit innerhalb von Ländern sich binnen zwei Jahrzehnten nahezu verdoppelt hat und nun die Ungleichheit zwischen Ländern übersteigt.

Eine Warnung vor Überinterpretation. Zwischen den Extremen der Welt ist die Kluft immer noch größer als jede Kluft innerhalb eines Landes — 33 Jahre gegenüber rund 20. Die vertretbare Aussage ist die engere: Innerhalb eines einzelnen Hocheinkommenslandes ist die Armutskluft bei der gesunden Lebenserwartung etwa doppelt so groß wie die eigene Lebenserwartungslücke dieses Landes, etwa doppelt so groß wie die globale Lücke zwischen Gesundheitsspanne und Lebensspanne, und größer als die Kluft zwischen den meisten Paaren vergleichbarer Länder.

Es gibt zudem eine globale Verteilungstatsache, die neben dem GBD-Befund berichtet werden muss, nicht anstelle von ihm. Die WHO prognostiziert, dass 80% der älteren Menschen weltweit bis 2050 in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen leben werden, während GBD 2023 die größten Morbiditätslücken im höchsten SDI-Quintil findet. Diese stehen nicht im Widerspruch — Länder mit hohem SDI haben mehr Sterblichkeitsrisiko in überlebbare chronische Krankheit umgewandelt —, doch jede Tatsache allein führt in die Irre.

Die Kennzahl in dieser Debatte stammt aus einer systematischen Übersichtsarbeit von Masters und Kollegen (Journal of Epidemiology and Community Health 2017, PMID 28356325), die 2.957 Titel durchsuchte und 52 Studien einschloss. Ihre Mediane werden häufig zitiert; ihre eigenen Vorbehalte fast nie.

Das stärkste Gegenargument ist nicht rhetorisch, sondern mechanisch. Van Baal und Kollegen (PLoS Medicine 2008, PMID 18254654) simulierten eine niederländische Kohorte ab Alter 20 und fanden, dass bis zum Alter von 56 Jahren die jährlichen Gesundheitsausgaben bei adipösen Menschen am höchsten waren und in höherem Alter Raucher höhere Kosten verursachten — doch dass aufgrund von Unterschieden in der Lebenserwartung die lebenslangen Gesundheitsausgaben bei gesund lebenden Menschen am höchsten und bei Rauchern am niedrigsten waren, mit adipösen Personen dazwischen. Ihr Fazit: Obwohl wirksame Adipositasprävention die Kosten adipositasbedingter Krankheiten senkt, wird dieser Rückgang durch Kostensteigerungen bei nicht mit Adipositas verbundenen Krankheiten in den gewonnenen Lebensjahren ausgeglichen, sodass Adipositasprävention ein wichtiges und kosteneffektives Mittel zur Verbesserung der öffentlichen Gesundheit sein kann, jedoch kein Mittel gegen steigende Gesundheitsausgaben ist.

Cohen, Neumann und Weinstein (New England Journal of Medicine 2008, PMID 18272889) argumentierten anhand des Tufts Cost-Effectiveness Analysis Registry, pauschale Behauptungen über das kostensparende Potenzial von Prävention seien überzogen und die Verteilungen der Kosteneffektivitätsverhältnisse für präventive Maßnahmen und für Behandlungen seien ähnlich — Prävention sei nicht systematisch günstiger als Behandlung. Diesem Paper wird oft ein spezifischer Prozentsatz zugeschrieben; er ließ sich im Primärtext nicht verifizieren und wird hier daher nicht wiederholt.

Die Messliteratur hat sich inzwischen selbst infrage gestellt. Turner und Kollegen (BMJ Global Health 2023, PMID 37648275) prüften 118 Studien zur Kapitalrendite aus den Jahren 2018–2021 und stellten fest, dass Analysen, die nur fiskalische Ersparnisse zählen, und Analysen, die monetarisierte Gesundheitsnutzen einbeziehen, grundlegend unterschiedliche Größen sind, die routinemäßig unter demselben Etikett berichtet werden, dass die verwendeten Methoden uneinheitlich und oft schlecht dokumentiert waren, und dass Kennzahlen zur Kapitalrendite sorgfältig interpretiert werden sollten, bevor sie Ressourcenentscheidungen zugrunde gelegt werden.

Es gibt einen Bereich, in dem eine hohe Rendite vergleichsweise gut belegt ist. PAHO/WHO erklärt, dass jeder investierte 1 US-Dollar in die WHO Best Buys in Ländern mit niedrigem und unterem mittlerem Einkommen bis 2030 eine Rendite von mindestens 7 US-Dollar erbringen wird. Diese Zahl gilt für Länder, in denen die Grundversorgung mit günstigen Maßnahmen niedrig ist und 85% der vorzeitigen Todesfälle durch nicht übertragbare Krankheiten auftreten; sie sollte nicht auf Gesundheitssysteme in Hocheinkommensländern übertragen werden.

Die Anhebung des Renteneintrittsalters ist die direkteste fiskalische Antwort auf die Bevölkerungsalterung, und sie ist wirklich umstritten. Im Folgenden werden getrennt: was gesetzlich beschlossen wurde, was die Rechnung nahelegt, und wo Forscher und Politiker uneins sind.

Aus der OECD-Publikation Pensions at a Glance 2025: Das durchschnittliche reguläre Renteneintrittsalter über die OECD-Länder wird von 64,7 Jahren für Männer und 63,9 für Frauen, die 2024 in Rente gehen, auf 66,4 bzw. 65,9 für jene steigen, die 2024 ins Erwerbsleben eintreten. Das reguläre Renteneintrittsalter wird in mehr als der Hälfte der OECD-Länder nach geltendem Recht steigen. Künftige Altersgrenzen reichen von 62 in Kolumbien, Luxemburg und Slowenien bis 70 oder mehr in Dänemark, Estland, Italien, den Niederlanden und Schweden. Dänemark, Estland, Finnland, Griechenland, Italien, die Niederlande, Portugal, die Slowakische Republik und Schweden haben gesetzliche Kopplungen zwischen Rentenalter und Lebenserwartung eingeführt — wonach sich Dänemark von 67 auf 74, Estland von 64,8 auf 71 und Italien von 63 auf 70 bewegt.

Die OECD liefert zudem die neutrale Einordnung der Verhältnismäßigkeit: Die verbleibende Lebenserwartung von Männern im Alter von 65 Jahren wird sich im Durchschnitt voraussichtlich von 18,5 auf 22,7 Jahre erhöhen, sodass der durchschnittliche gesetzlich vorgesehene Anstieg des regulären Renteneintrittsalters bei Männern etwas mehr als 40% des durchschnittlichen projizierten Anstiegs der Lebenserwartung im Alter ausmacht. Rund 40% des Gewinns werden durch längeres Arbeiten aufgezehrt; rund 60% verbleiben als zusätzliche Ruhestandszeit.

Was auch immer gesetzlich beschlossen wird, die Umsetzung hängt von einem Personalbestand ab, der derzeit nicht im erforderlichen Umfang existiert. Die WHO-Schätzung zum Gesundheitspersonal geht von einem projizierten Fehlbestand von 11 Millionen Beschäftigten im Gesundheitswesen bis 2030 aus, konzentriert in Ländern mit niedrigem und unterem mittlerem Einkommen — genau dort, wo die WHO erwartet, dass bis 2050 80% der älteren Weltbevölkerung leben wird.

Als Modellierung berichtet, nicht als Tatsache, ist diese Literatur wirklich nützlich — und ihre politisch relevanteste Schlussfolgerung ist nicht die Schlagzeilenzahl. Scott, Ellison und Sinclair finden, dass eine Kompression der Morbidität, die die Gesundheit verbessert, wertvoller ist als weitere Erhöhungen der Lebenserwartung, und dass das gezielte Angehen des Alterns größere wirtschaftliche Gewinne erbringt als die Ausrottung einzelner Krankheiten. Das deckt sich unmittelbar mit der GBD-2023-Evidenz: Die Lücke, nicht die Lebensspanne, ist dort, wo der Wert liegt.

Goldman und Kollegen (Health Affairs 2013, PMID 24101058) modellierten verzögertes Altern anhand von US-Daten mit dem Future Elderly Model und fanden, dass dies 2,2 zusätzliche Jahre Lebenserwartung bringen könnte, größtenteils bei guter Gesundheit, mit einem geschätzten wirtschaftlichen Wert von 7,1 Billionen US-Dollar über fünfzig Jahre, während die separate Bekämpfung von Herzkrankheiten und Krebs bis 2060 wegen konkurrierender Risiken abnehmende Verbesserungen erbringen würde. Die Autoren stellen unumwunden fest, dass verzögertes Altern die Ausgaben für Sozialleistungen erheblich erhöhen würde, insbesondere für Social Security, und schlagen vor, dies durch Anhebung des Medicare-Anspruchsalters und des regulären Renteneintrittsalters der Social Security auszugleichen. Das führende ökonomische Modell der Langlebigkeitsdividende setzt also Anhebungen des Renteneintrittsalters als Teil des Pakets voraus — die Dividende ohne diese Annahme darzustellen, stellt die Quelle falsch dar.

Das Gegengewicht kommt aus demselben Feld. Olshansky und Kollegen (Nature Aging 2024, PMID 39375565) analysierten Vitalstatistiken 1990–2019 aus den acht am längsten lebenden nationalen Bevölkerungen sowie Hongkong und den USA und berichten, dass sich Verbesserungen der Lebenserwartung insgesamt seit 1990 verlangsamt haben, dass das Überleben bis zum Alter von 100 Jahren wahrscheinlich 15% bei Frauen und 5% bei Männern nicht übersteigen wird, und dass radikale menschliche Lebensverlängerung in diesem Jahrhundert unplausibel ist, sofern die Prozesse des biologischen Alterns nicht deutlich verlangsamt werden können. Olshansky ist Ko-Autor des oben genannten Papers zu verzögertem Altern. Beide Positionen sind miteinander vereinbar: Die Dividende ist daran geknüpft, das biologische Altern tatsächlich zu verlangsamen, und nur eine der beiden Positionen darzustellen, ist weniger ehrlich als beide zu präsentieren.