Las mejores opciones de medicina regenerativa para lesiones de tendones y ligamentos.
Los tendones y los ligamentos sanan mediante un programa de carga aumentada cuidadosamente — ese es el tratamiento con mejor evidencia, y las inyecciones son, como mucho, un añadido. El PRP realmente ayuda en el codo de tenista y probablemente en el tendón patelar, no hizo mejor que el placebo en el Aquiles, y es un acierto o un fallo en el hombro. Las inyecciones de corticosteroides alivian el dolor tendinoso brevemente y lo dejan peor un año después. Las ondas de choque ayudan en algunos tendones. Los ligamentos se rehabilitan y, si son inestables, se reconstruyen. Las inyecciones de células madre y de exosomas no tienen evidencia para ningún tendón.
Para las lesiones de tendones y ligamentos, el tratamiento con mejor evidencia es la carga progresiva — ejercicio excéntrico y de resistencia lenta y pesada — que supera a toda inyección en las tendinopatías que se han estudiado en ensayos, y las opciones regenerativas se clasifican por tendón, no por producto: el PRP tiene evidencia aleatorizada razonable en la epicondilitis lateral crónica (codo de tenista) y alguna en la tendinopatía patelar, no fue mejor que el placebo en un ensayo bien diseñado sobre la tendinopatía de Aquiles, y tiene resultados inconsistentes en la enfermedad del manguito rotador; las inyecciones de corticosteroides alivian el dolor tendinoso durante semanas y producen resultados peores al año que no hacer nada; la terapia de ondas de choque tiene evidencia modesta en el hombro calcificado, la fascia plantar y algunas tendinopatías insercionales; la tenotomía con aguja es de bajo riesgo con ensayos pequeños; la cirugía es para roturas y para casos recalcitrantes tras el fracaso de la carga. Para los ligamentos, la rehabilitación es el tratamiento, la reconstrucción es para la inestabilidad, y el PRP no añade nada en los ensayos del ligamento cruzado anterior. Las inyecciones de células madre no tienen evidencia controlada en ningún tendón ni ligamento, y los exosomas ninguna en absoluto. Cargue el tendón, tenga paciencia, use PRP donde los ensayos digan que ayuda, y rechace el corticosteroide salvo que el plan sea un puente breve.
- Los tendones se adaptan a la carga; un programa de carga es el tratamiento, y todo lo inyectado es, en el mejor de los casos, un complemento.
- El PRP no es una respuesta única: tiene respaldo de ensayos en el codo de tenista y el tendón patelar, falló frente al placebo en el Aquiles, y es inconsistente en el hombro.
- Una inyección de corticosteroide en un tendón compra semanas y cuesta el año — los ensayos son consistentes en esto.
- Los ligamentos se rehabilitan, no se regeneran; el PRP no añadió nada en los ensayos del LCA.
- Ningún producto de células madre o exosomas tiene evidencia controlada en ningún tendón ni ligamento.
Tratamientos para tendones y ligamentos, clasificados
Clasificado según: la evidencia aleatorizada sobre dolor y función en el tendón o ligamento específico para el que se ofrece el tratamiento, ponderada por durabilidad y seguridad. Cuando la evidencia de un tratamiento difiere según el tendón, se nombran los tendones; un tratamiento sin evidencia controlada en ningún tendón no puede clasificar por encima de D.
| # | Opción | Veredicto | Nota |
|---|---|---|---|
| 1 | Carga progresiva — ejercicio excéntrico y de resistencia lenta y pesada | El tratamiento; supera a las inyecciones en toda tendinopatía estudiada | NOTA AEstablecido |
| 2 | PRP — epicondilitis lateral crónica (codo de tenista) | El tendón donde el PRP tiene su mejor evidencia | NOTA BPrometedor |
| 3 | PRP — tendinopatía patelar | Cierto respaldo aleatorizado como complemento a la carga | NOTA CTemprano |
| 4 | Terapia de ondas de choque — manguito rotador calcificado, fascia plantar, tendinopatías insercionales | Evidencia modesta donde se ha estudiado | NOTA CTemprano |
| 5 | Tenotomía con aguja o punción seca | Bajo riesgo; ensayos pequeños; a menudo el comparador activo que el PRP debe superar | NOTA CTemprano |
| 6 | PRP — tendinopatía de Aquiles | No mejor que el placebo en un ensayo bien diseñado | NOTA DInsuficiente o inseguro |
| 7 | PRP — tendinopatía del manguito rotador y reparación | Inconsistente; sin beneficio claro | NOTA CTemprano |
| 8 | Inyección de corticosteroide — cualquier tendón | Semanas de alivio; peores resultados al año | NOTA DInsuficiente o inseguro |
| 9 | Cirugía — roturas; tendinopatía recalcitrante tras el fracaso de la carga | Para la indicación correcta, con rehabilitación | NOTA BPrometedor |
| 10 | Lesión ligamentosa — rehabilitación, reconstrucción para la inestabilidad; el PRP no añade nada | La rehabilitación es el tratamiento; el PRP falló en los ensayos del LCA | NOTA AEstablecido |
| 11 | Inyecciones de células madre — cualquier tendón o ligamento | Sin evidencia controlada; no aprobadas | NOTA DInsuficiente o inseguro |
| 12 | Exosomas y «células madre IV» para tendones | Sin evidencia; advertencias de los reguladores | NOTA DInsuficiente o inseguro |
- 01
Carga progresiva — ejercicio excéntrico y de resistencia lenta y pesada
NOTA AEstablecidoEl tratamiento; supera a las inyecciones en toda tendinopatía estudiadaEl ejercicio estructurado y con carga progresiva mejora el dolor y la función en la tendinopatía de Aquiles, patelar, del codo lateral, glútea y del manguito rotador en ensayos aleatorizados, con efectos que se acumulan durante tres a seis meses y persisten. La resistencia lenta y pesada iguala a la carga excéntrica con mejor adherencia. Lento, poco vistoso, y lo único que cambia el tendón.
- 02
PRP — epicondilitis lateral crónica (codo de tenista)
NOTA BPrometedorEl tendón donde el PRP tiene su mejor evidenciaLos ensayos aleatorizados muestran que el PRP supera al corticosteroide a los seis a doce meses y, en algunos, supera a la solución salina o a la punción seca en el codo de tenista crónico que no ha respondido a la carga. Efecto modesto, bajo riesgo, y la única indicación en la que diría sí al PRP con una confianza razonable.
- 03
PRP — tendinopatía patelar
NOTA CTempranoCierto respaldo aleatorizado como complemento a la cargaEnsayos aleatorizados pequeños sugieren que añadir PRP a un programa de carga mejora los resultados en la tendinopatía patelar crónica, con resultados inconsistentes entre ensayos y preparaciones. Razonable como complemento en un deportista que no ha respondido a la carga; no como sustituto de ella.
- 04
Terapia de ondas de choque — manguito rotador calcificado, fascia plantar, tendinopatías insercionales
NOTA CTempranoEvidencia modesta donde se ha estudiadoLas ondas de choque extracorpóreas tienen evidencia aleatorizada de un beneficio modesto en la tendinopatía calcificada del hombro, la fasciopatía plantar crónica y algunas tendinopatías insercionales de Aquiles y patelares; los resultados dependen del dispositivo y del protocolo. Bajo riesgo; un complemento a la carga.
- 05
Tenotomía con aguja o punción seca
NOTA CTempranoBajo riesgo; ensayos pequeños; a menudo el comparador activo que el PRP debe superarLa punción repetida de un tendón degenerado cuenta con ensayos pequeños que muestran mejoría, y es el comparador en varios ensayos de PRP — donde el PRP a veces no le añade nada. Barata, de bajo riesgo, modesta.
- 06
PRP — tendinopatía de Aquiles
NOTA DInsuficiente o inseguroNo mejor que el placebo en un ensayo bien diseñadoUn ensayo aleatorizado y controlado con placebo de PRP añadido a la carga excéntrica en la tendinopatía crónica de la porción media del Aquiles no encontró beneficio frente a la solución salina en ningún momento hasta el año. El tendón donde el PRP se vende con más frecuencia y con menos respaldo.
- 07
PRP — tendinopatía del manguito rotador y reparación
NOTA CTempranoInconsistente; sin beneficio claroLos ensayos de PRP para la tendinopatía del manguito rotador y como complemento de la reparación quirúrgica son mixtos, y los metaanálisis encuentran una mejoría escasa o nula en el dolor, la función o las tasas de nueva rotura. No justifica el costo fuera de un ensayo.
- 08
Inyección de corticosteroide — cualquier tendón
NOTA DInsuficiente o inseguroSemanas de alivio; peores resultados al añoEn el codo de tenista y otras tendinopatías, los ensayos aleatorizados muestran que la inyección de corticosteroide alivia el dolor durante semanas y produce resultados peores a los seis a doce meses que el placebo o la conducta expectante, con mayor recurrencia; la rotura tendinosa es un riesgo documentado, particularmente en el Aquiles y con inyecciones repetidas. Como mucho, un puente, y normalmente no justifica su costo.
- 09
Cirugía — roturas; tendinopatía recalcitrante tras el fracaso de la carga
NOTA BPrometedorPara la indicación correcta, con rehabilitaciónLa rotura completa del Aquiles se trata quirúrgicamente o con rehabilitación funcional, con resultados similares en los ensayos; las roturas del manguito rotador en adultos mayores a menudo evolucionan igual de bien con rehabilitación; la tendinopatía recalcitrante que no ha respondido a seis meses de carga es una discusión quirúrgica. La cirugía es una opción real para un problema definido, no un paso superior a las inyecciones.
- 10
Lesión ligamentosa — rehabilitación, reconstrucción para la inestabilidad; el PRP no añade nada
NOTA AEstablecidoLa rehabilitación es el tratamiento; el PRP falló en los ensayos del LCALos esguinces ligamentosos de grado I–II sanan con carga protegida; la lesión del ligamento cruzado anterior evoluciona tan bien con rehabilitación y reconstrucción diferida para la inestabilidad como con cirugía temprana en los ensayos aleatorizados; el PRP añadido a la reconstrucción del LCA o a los esguinces no mejoró nada en los ensayos. Los ligamentos se rehabilitan, no se regeneran.
- 11
Inyecciones de células madre — cualquier tendón o ligamento
NOTA DInsuficiente o inseguroSin evidencia controlada; no aprobadasNingún ensayo aleatorizado respalda la inyección de células de médula ósea, adiposas o cultivadas para ninguna tendinopatía o lesión ligamentosa; ningún producto está aprobado; las preparaciones no están reguladas. Rechácelas.
- 12
Exosomas y «células madre IV» para tendones
NOTA DInsuficiente o inseguroSin evidencia; advertencias de los reguladoresSin ensayos controlados, composición no verificada, infecciones documentadas por productos no aprobados. Rechácelos.
Tendón por tendón
Lo que dicen los ensayos, estructura por estructura
| Estructura | Primera línea | Inyección con evidencia | Inyección sin evidencia | Cirugía cuándo |
|---|---|---|---|---|
| Aquiles (porción media) | Carga excéntrica o lenta y pesada, 3–6 meses | Ninguna — el PRP falló frente a placebo | PRP; corticosteroide (riesgo de rotura) | Recalcitrante tras 6 meses de carga |
| Aquiles (insercional) | Carga modificada; ondas de choque | Ondas de choque (modesta) | Corticosteroide | Recalcitrante; pinzamiento óseo |
| Patelar | Resistencia lenta y pesada | PRP como complemento (ensayos pequeños) | Corticosteroide | Recalcitrante en deportistas |
| Codo lateral (codo de tenista) | Carga; la conducta expectante supera al corticosteroide al año | PRP (mejor evidencia) | Corticosteroide (peor al año) | Raramente; tras 12 meses |
| Tendinopatía del manguito rotador | Carga; postura; modificación de actividad | Ondas de choque si es calcificada | PRP (inconsistente); corticosteroide repetido | Rotura de espesor completo en paciente joven activo; rehabilitación fallida |
| Tendinopatía glútea | Carga; evitar compresión | Ninguna clara | Corticosteroide (de corta duración) | Raramente |
| Fascia plantar | Carga; estiramientos; calzado | Ondas de choque (modesta) | Corticosteroide (riesgo de atrofia de la almohadilla grasa y rotura) | Raramente |
| LCA / esguince ligamentoso | Rehabilitación; carga protegida | Ninguna — el PRP no añade nada | PRP; células madre | LCA: inestabilidad persistente |
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el mejor tratamiento regenerativo para las lesiones de tendones?
El mejor tratamiento no es regenerativo: un programa de carga progresiva — excéntrica o de resistencia lenta y pesada — supera a las inyecciones en toda tendinopatía estudiada. Entre las inyecciones, el PRP tiene su mejor evidencia en el codo de tenista crónico y algún respaldo en el tendón patelar, falló frente al placebo en el Aquiles, y es inconsistente en el hombro. Las ondas de choque ayudan en algunas tendinopatías insercionales y calcificadas. Las inyecciones de células madre y de exosomas no tienen evidencia controlada para ningún tendón.
¿Funciona el PRP para la tendinopatía de Aquiles?
No. Un ensayo aleatorizado y controlado con placebo de PRP añadido a la carga excéntrica en la tendinopatía crónica de la porción media del Aquiles no encontró beneficio frente a la solución salina en ningún momento hasta el año. Es el tendón donde el PRP se vende con más frecuencia y con menos respaldo. La carga es el tratamiento; las ondas de choque tienen evidencia modesta para la forma insercional.
¿Vale la pena el PRP para el codo de tenista?
Es el tendón donde el PRP tiene su mejor evidencia: los ensayos aleatorizados muestran que supera al corticosteroide a los seis a doce meses y, en algunos ensayos, supera a la solución salina o a la punción en casos crónicos que no han respondido a un programa de carga. Efecto modesto, bajo riesgo. Si lleva meses con codo de tenista a pesar de la carga, el PRP es un paso razonable.
¿Debería ponerme una inyección de corticosteroide para un tendón doloroso?
Solo como un único puente hacia un programa de carga que ya tenga reservado. Los ensayos en el codo de tenista muestran semanas de alivio seguidas de peor dolor y función a los seis a doce meses que no hacer nada, con mayor recurrencia; los tendones de carga conllevan un riesgo de rotura, especialmente el Aquiles y con inyecciones repetidas. El alivio es real y el costo es el año.
¿Pueden las células madre reparar un ligamento o tendón desgarrado?
Ningún ensayo aleatorizado respalda la inyección de células de médula ósea, adiposas o cultivadas para ninguna tendinopatía o lesión ligamentosa; ningún producto está aprobado; las preparaciones no están reguladas. Las roturas tendinosas completas se tratan quirúrgicamente o con rehabilitación funcional; los ligamentos se rehabilitan y, si son inestables, se reconstruyen; el PRP no añadió nada en los ensayos del LCA. Rechace las inyecciones celulares para estas estructuras.
¿Cuánto dura un programa de carga tendinosa?
De tres a seis meses de carga progresiva y estructurada — trabajo de resistencia lenta y pesada o excéntrico — permitiendo dolor a un nivel tolerable durante el ejercicio y juzgando la mejoría en meses, no en semanas. Es lento y es el único tratamiento que cambia el tendón; las inyecciones son, como mucho, complementos.
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