Infraestructura pública de longevidad

El envejecimiento poblacional suele describirse como una tendencia global única. No lo es. Pensions at a Glance 2025 de la OCDE publica la razón de dependencia demográfica de vejez respecto a la población en edad de trabajar — personas de 65 años o más por cada 100 personas de 20 a 64 —, tomando como base las World Population Prospects 2024 de la ONU, y la dispersión entre países es mayor que el cambio en el tiempo en la mayoría de ellos.

La consecuencia política es que ningún par de gobiernos de la tabla siguiente enfrenta el mismo problema. Japón e Italia gestionan un cambio que ya ocurrió. Corea y China afrontan las transiciones más pronunciadas jamás registradas. Los estados del Golfo están construyendo infraestructura de longevidad muy por delante de la presión demográfica, en lugar de responder a ella — la razón de Arabia Saudita en 2024 era de 4.5, aproximadamente una doceava parte de la de Japón.

La brecha de morbilidad es la diferencia entre cuánto tiempo vive la gente y cuánto tiempo vive con buena salud. Es el número que la política pública de longevidad existe para reducir, y todos los análisis recientes de alta calidad la encuentran moviéndose en la dirección equivocada.

Los autores del GBD también reportan dónde aparecen los años adicionales de mala salud. La ampliación se produjo a lo largo de todo el curso de vida adulta, en lugar de concentrarse en los últimos años de vida — lo que desmonta el supuesto cómodo de que la supervivencia adicional simplemente añade un breve período de fragilidad al final. En 2023, a nivel global, un promedio del 14.5% de la vida se pasó en mala salud, frente al 13.6% en 1990.

El IHME, informando sobre el mismo estudio, señala que la esperanza de vida global pasó de 64.6 años en 1990 a 73.8 en 2023, mientras que la esperanza de vida saludable pasó de 55.9 a 63.1 — es decir, 9.2 años adicionales de vida frente a 7.2 años adicionales de vida saludable. El excedente es la brecha.

Una segunda línea de evidencia, independiente, llega al mismo punto desde datos distintos. Garmany y Terzic, usando datos del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS en 183 estados miembros (JAMA Network Open 2024, PMID 39661386), encontraron que la brecha entre esperanza de vida saludable y esperanza de vida total se había ampliado globalmente en dos décadas hasta los 9.6 años, con las mujeres mostrando una brecha media 2.4 años mayor que los hombres, y Estados Unidos mostrando la brecha más amplia, de 12.4 años, sustentada por un aumento de las enfermedades no transmisibles.

Su análisis regional complementario (Communications Medicine 2025) reporta una brecha mediana global de 9.1 años, que va desde 6.5 años en Lesoto hasta 12.4 años en Estados Unidos, con una mediana europea de 9.9 años, y encuentra que las enfermedades no transmisibles explican entre el 56% y el 90% de la carga total de enfermedad según la región.

Tres análisis revisados por pares, dos fuentes de datos, una sola dirección de movimiento. La afirmación de que la brecha ronda una década de amplitud está bien respaldada. La afirmación de que se está cerrando no está respaldada por ninguno de ellos.

La tabla siguiente separa dos cosas que la cobertura de prensa suele fusionar de forma rutinaria: el compromiso declarado y el estado de su cumplimiento. Cuando un gobierno ha publicado datos de resultados, esos datos se citan. Cuando no lo ha hecho, la entrada lo indica en lugar de rellenar el espacio con un anuncio.

Este es el material mejor documentado de todo el campo y el menos reportado. Dentro de un mismo país de altos ingresos, la brecha de privación en la esperanza de vida saludable supera la brecha de esperanza de vida saludable entre la mayoría de los pares de países comparables, y es aproximadamente el doble de la brecha global entre esperanza de vida y esperanza de vida saludable. Todos los promedios nacionales de esta página la ocultan.

La medición más clara proviene de la Oficina Nacional de Estadísticas (ONS). En su publicación del 4 de julio de 2025, que cubre Inglaterra y Gales en 2020–2022, el índice de pendiente de desigualdad — la brecha a lo largo de toda la distribución de privación — fue de 19.1 años para hombres y 20.2 años para mujeres en esperanza de vida saludable, frente a 10.7 y 8.5 años en esperanza de vida. La privación cuesta aproximadamente el doble de años saludables de lo que cuesta en años totales. Un cuadro de mando de políticas que solo hace seguimiento de la esperanza de vida subestima la desigualdad en cerca de la mitad.

El patrón no es exclusivo de Gran Bretaña. El Instituto Nacional de Salud y Nutrición de Japón reporta una brecha entre prefecturas en esperanza de vida saludable en 2019 de 2.33 años para hombres y 3.90 años para mujeres — menor en términos absolutos, pero persistente durante un período en el que la cifra nacional mejoró. En toda la UE, los datos de años de vida saludable de Eurostat de 2023 van de 51.2 años para hombres en Letonia a 71.7 en Malta: una dispersión de unos veinte años entre países, comparable en magnitud a la brecha de privación dentro de Inglaterra por sí sola.

El Informe Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Equidad en Salud de la OMS, publicado el 6 de mayo de 2025 y el primero de su tipo desde la Comisión de 2008, aporta el eje analítico. Concluye que las personas del país con mayor esperanza de vida viven en promedio unos 33 años más que las del país con menor esperanza de vida; que dentro de los países la esperanza de vida varía en décadas según la zona y el grupo social, con estas desigualdades internas a menudo ampliándose en lugar de reducirse; y que la desigualdad de ingresos dentro de los países casi se ha duplicado en dos décadas y ahora supera la desigualdad entre países.

Una advertencia contra la sobreinterpretación. Entre los extremos del mundo, la brecha sigue siendo mayor que cualquier brecha dentro de un país — 33 años frente a unos 20. La afirmación defendible es la más acotada: dentro de un solo país de altos ingresos, la brecha de privación en la esperanza de vida saludable es aproximadamente el doble de la propia brecha de esperanza de vida de ese país, aproximadamente el doble de la brecha global entre esperanza de vida y esperanza de vida saludable, y mayor que la brecha entre la mayoría de los pares de países comparables.

Existe además un hecho distributivo global que debe reportarse junto al hallazgo del GBD, no en su lugar. La OMS proyecta que el 80% de las personas mayores del mundo vivirá en países de ingresos bajos y medios para 2050, mientras que el GBD 2023 encuentra que las brechas de morbilidad son mayores en el quintil de SDI alto. Estos hechos no están en conflicto — los países de SDI alto han convertido más riesgo de mortalidad en enfermedad crónica sobreviviente —, pero cualquiera de los dos hechos por sí solo induce a error.

La cifra estrella de este debate proviene de una revisión sistemática de Masters y colaboradores (Journal of Epidemiology and Community Health 2017, PMID 28356325), que examinó 2,957 títulos e incluyó 52 estudios. Sus medianas se citan con frecuencia; sus propias advertencias, casi nunca.

El contraargumento más sólido no es retórico, es mecánico. Van Baal y colaboradores (PLoS Medicine 2008, PMID 18254654) simularon una cohorte holandesa desde los 20 años y encontraron que hasta los 56 años el gasto sanitario anual era más alto entre las personas obesas, y a edades más avanzadas los fumadores incurrían en costos mayores — pero que, debido a las diferencias en esperanza de vida, el gasto sanitario de por vida era más alto entre las personas con hábitos de vida saludables y más bajo entre los fumadores, con las personas obesas en un punto intermedio. Su conclusión: aunque una prevención eficaz de la obesidad reduce los costos de las enfermedades relacionadas con ella, esa reducción se ve compensada por incrementos de costo derivados de enfermedades no relacionadas con la obesidad en los años de vida ganados, de modo que la prevención de la obesidad puede ser una vía importante y costo-efectiva para mejorar la salud pública, pero no es una cura para el gasto sanitario creciente.

Cohen, Neumann y Weinstein (New England Journal of Medicine 2008, PMID 18272889) argumentaron, a partir del Tufts Cost-Effectiveness Analysis Registry, que las afirmaciones generalizadas sobre el potencial de ahorro de la prevención son exageradas, y que las distribuciones de las razones de costo-efectividad para las medidas preventivas y para los tratamientos son similares — la prevención no es sistemáticamente más barata que el tratamiento. A este artículo se le atribuye a menudo un porcentaje específico; no pudo verificarse a partir del texto primario, por lo que no se repite aquí.

La literatura de medición se ha vuelto crítica consigo misma. Turner y colaboradores (BMJ Global Health 2023, PMID 37648275) revisaron 118 estudios de retorno de inversión de 2018–2021 y encontraron que los análisis que solo cuentan ahorros fiscales y los análisis que incorporan beneficios de salud monetizados son magnitudes fundamentalmente distintas reportadas de forma rutinaria bajo la misma etiqueta, que las metodologías empleadas eran inconsistentes y a menudo mal reportadas, y que las métricas de retorno de inversión deben interpretarse con cuidado antes de usarse para orientar decisiones de asignación de recursos.

Hay un contexto en el que un retorno alto está comparativamente bien establecido. PAHO/OMS afirma que cada dólar estadounidense (1 USD) invertido en las Best Buys de la OMS en países de ingresos bajos y medios-bajos generará un retorno de al menos 7 dólares para 2030. Esa cifra se aplica a países donde la cobertura de referencia de intervenciones baratas es baja, y donde ocurre el 85% de las muertes prematuras por enfermedades no transmisibles; no debe extrapolarse a sistemas de salud de altos ingresos.

Elevar la edad de jubilación es la respuesta fiscal más directa al envejecimiento poblacional, y es genuinamente controvertida. Lo que sigue separa lo que se ha legislado, lo que implica la aritmética, y en qué discrepan investigadores y responsables de política.

Según Pensions at a Glance 2025 de la OCDE: la edad normal de jubilación promedio en los países de la OCDE aumentará de 64.7 años para los hombres y 63.9 para las mujeres que se jubilan en 2024, a 66.4 y 65.9 respectivamente para quienes inician su carrera en 2024. La edad normal de jubilación subirá en más de la mitad de los países de la OCDE bajo la legislación vigente. Las edades futuras van de 62 en Colombia, Luxemburgo y Eslovenia a 70 o más en Dinamarca, Estonia, Italia, los Países Bajos y Suecia. Dinamarca, Estonia, Finlandia, Grecia, Italia, los Países Bajos, Portugal, la República Eslovaca y Suecia han legislado vínculos entre la edad de pensión y la esperanza de vida — bajo los cuales Dinamarca pasa de 67 a 74, Estonia de 64.8 a 71 e Italia de 63 a 70.

La OCDE también aporta el encuadre neutral de la proporcionalidad: se proyecta que la esperanza de vida restante de los hombres a los 65 años aumente en promedio de 18.5 a 22.7 años, de modo que el aumento legislado promedio en las edades normales de jubilación de los hombres representa poco más del 40% del aumento proyectado promedio en la esperanza de vida a edad avanzada. Aproximadamente el 40% de la ganancia se absorbe trabajando más años; aproximadamente el 60% restante queda como tiempo adicional de jubilación.

Sea lo que sea que se legisle, el cumplimiento depende de una fuerza laboral que hoy no existe a la escala requerida. La estimación de la OMS sobre el personal sanitario proyecta un déficit de 11 millones de trabajadores de la salud para 2030, concentrado en países de ingresos bajos y medios-bajos — precisamente donde la OMS espera que viva el 80% de las personas mayores del mundo para 2050.

Presentada como modelización y no como hecho, esta literatura resulta genuinamente útil — y su conclusión más relevante para la política no es la cifra titular. Scott, Ellison y Sinclair encuentran que una compresión de la morbilidad que mejora la salud es más valiosa que nuevos aumentos de la esperanza de vida, y que actuar sobre el envejecimiento genera ganancias económicas mayores que erradicar enfermedades individuales. Esto coincide directamente con la evidencia del GBD 2023: es en la brecha, no en la duración de la vida, donde está el valor.

Goldman y colaboradores (Health Affairs 2013, PMID 24101058) modelizaron el retraso del envejecimiento con datos de Estados Unidos usando el Future Elderly Model, y encontraron que podría añadir 2.2 años de esperanza de vida, la mayoría en buena salud, con un valor económico estimado en 7.1 billones de dólares a lo largo de cincuenta años, mientras que abordar por separado las enfermedades cardíacas y el cáncer produciría mejoras decrecientes hacia 2060 debido a los riesgos competidores. Los autores afirman claramente que retrasar el envejecimiento aumentaría considerablemente el gasto en prestaciones, en especial en Seguridad Social, y sugieren que esto podría compensarse elevando la edad de elegibilidad de Medicare y la edad normal de jubilación de la Seguridad Social. El modelo económico más influyente del dividendo de la longevidad asume, por tanto, aumentos de la edad de jubilación como parte del paquete — presentar el dividendo sin ese supuesto tergiversa la fuente.

El contrapeso viene de dentro del mismo campo. Olshansky y colaboradores (Nature Aging 2024, PMID 39375565), analizando estadísticas vitales de 1990–2019 de las ocho poblaciones nacionales más longevas más Hong Kong y Estados Unidos, reportan que las mejoras generales en esperanza de vida se han desacelerado desde 1990, que la supervivencia hasta los 100 años probablemente no supere el 15% en mujeres ni el 5% en hombres, y que, a menos que los procesos del envejecimiento biológico puedan ralentizarse de forma marcada, la extensión radical de la vida humana es implausible en este siglo. Olshansky es coautor del artículo sobre el retraso del envejecimiento citado arriba. Ambas posturas son coherentes entre sí: el dividendo está condicionado a ralentizar realmente el envejecimiento biológico, y presentar solo una de las dos es menos honesto que presentar ambas.