Infrastruttura pubblica per la longevità

L'invecchiamento della popolazione viene di solito descritto come un'unica tendenza globale. Non lo è. Pensions at a Glance 2025 dell'OCSE pubblica il rapporto demografico anziani/popolazione attiva — persone dai 65 anni in su ogni 100 persone tra i 20 e i 64 anni — attingendo dal World Population Prospects 2024 delle Nazioni Unite, e lo scarto tra paesi è maggiore del cambiamento nel tempo nella maggior parte di essi.

La conseguenza politica è che nessuno dei governi nella tabella seguente affronta lo stesso problema. Giappone e Italia stanno gestendo un cambiamento già avvenuto. Corea e Cina affrontano le transizioni più ripide mai registrate. Gli stati del Golfo stanno costruendo infrastrutture per la longevità ben prima della pressione demografica anziché in risposta ad essa — il rapporto dell'Arabia Saudita nel 2024 era 4,5, circa un dodicesimo di quello del Giappone.

Il divario di morbilità è la differenza tra quanto a lungo le persone vivono e quanto a lungo vivono in buona salute. È il numero che la politica pubblica per la longevità esiste per ridurre, e ogni analisi recente di alta qualità lo trova in movimento nella direzione sbagliata.

Gli autori del GBD riportano anche dove compaiono gli anni extra in cattiva salute. L'ampliamento si è verificato lungo tutto il corso della vita adulta anziché concentrarsi negli ultimi anni di vita — il che smentisce l'assunto rassicurante secondo cui la sopravvivenza aggiuntiva si limiti ad aggiungere un breve periodo di fragilità alla fine. A livello globale, nel 2023, in media il 14,5% della vita è stato trascorso in cattiva salute, contro il 13,6% nel 1990.

L'IHME, riferendosi allo stesso studio, nota che l'aspettativa di vita globale è salita da 64,6 anni nel 1990 a 73,8 nel 2023, mentre l'aspettativa di vita in buona salute è salita da 55,9 a 63,1 — ovvero 9,2 anni extra di vita contro 7,2 anni extra di vita sana. Il surplus è il divario.

Una seconda linea di evidenza indipendente arriva alla stessa conclusione da dati diversi. Garmany e Terzic, usando i dati del WHO Global Health Observatory in 183 stati membri dell'OMS (JAMA Network Open 2024, PMID 39661386), hanno rilevato che il divario tra healthspan e lifespan si è ampliato a livello globale nell'arco di due decenni fino a 9,6 anni, con le donne che mostrano un divario medio di 2,4 anni superiore rispetto agli uomini, e gli Stati Uniti che mostrano il divario più ampio, pari a 12,4 anni, sostenuto da un aumento delle malattie non trasmissibili.

La loro analisi regionale complementare (Communications Medicine 2025) riporta un divario mediano globale di 9,1 anni, che va da 6,5 anni in Lesotho a 12,4 anni negli Stati Uniti, con una mediana europea di 9,9 anni, e rileva che le malattie non trasmissibili rappresentano dal 56% al 90% del carico totale di malattia nelle diverse regioni.

Tre analisi sottoposte a revisione paritaria, due fonti di dati, un'unica direzione di marcia. L'affermazione che il divario sia largo circa un decennio è ben supportata. L'affermazione che si stia riducendo non è supportata da nessuna di esse.

La tabella seguente separa due cose che la copertura mediatica fonde abitualmente: l'impegno dichiarato e lo stato di attuazione rispetto ad esso. Dove un governo ha pubblicato dati sui risultati, quei dati sono citati. Dove non lo ha fatto, la voce lo dichiara anziché riempire lo spazio con un annuncio.

Questo è il materiale meglio documentato e meno riportato dell'intero settore. All'interno di un singolo paese ad alto reddito, il divario di deprivazione nell'aspettativa di vita sana supera il divario di aspettativa di vita sana tra la maggior parte delle coppie di paesi comparabili, ed è all'incirca il doppio del divario globale tra healthspan e lifespan. Ogni media nazionale in questa pagina lo occulta.

La misurazione più chiara viene dall'Office for National Statistics. Nella sua pubblicazione del 4 luglio 2025 relativa a Inghilterra e Galles nel 2020–2022, l'indice di pendenza della disuguaglianza — il divario lungo l'intera distribuzione della deprivazione — era di 19,1 anni per gli uomini e 20,2 anni per le donne nell'aspettativa di vita sana, contro 10,7 e 8,5 anni nell'aspettativa di vita totale. La deprivazione costa circa il doppio degli anni sani rispetto a quanto costi in anni totali. Una pagella di policy che tracci solo l'aspettativa di vita sottostima la disuguaglianza di circa la metà.

Il pattern non è esclusivo della Gran Bretagna. L'Istituto nazionale giapponese di salute e nutrizione riporta un divario prefetturale nel 2019 nell'aspettativa di vita sana di 2,33 anni per gli uomini e 3,90 anni per le donne — più piccolo in termini assoluti, ma persistente nel corso di un periodo in cui il dato nazionale è migliorato. In tutta l'UE, i dati Eurostat 2023 sugli anni di vita sana vanno da 51,2 anni per gli uomini in Lettonia a 71,7 a Malta: uno scarto di circa vent'anni tra paesi, paragonabile per dimensione al divario di deprivazione interno alla sola Inghilterra.

Il World Report on Social Determinants of Health Equity dell'OMS, pubblicato il 6 maggio 2025 e primo rapporto del genere dalla Commissione del 2008, fornisce la spina dorsale analitica. Rileva che le persone nel paese con l'aspettativa di vita più alta vivono in media circa 33 anni in più di chi vive nel paese con l'aspettativa più bassa; che all'interno dei paesi l'aspettativa di vita varia di decenni a seconda dell'area e del gruppo sociale, con queste disuguaglianze interne spesso in espansione anziché in restringimento; e che la disuguaglianza di reddito interna ai paesi è quasi raddoppiata in due decenni e ora supera quella tra paesi.

Un'avvertenza contro l'eccesso di generalizzazione. Tra gli estremi mondiali il divario resta più ampio di qualsiasi divario interno a un paese — 33 anni contro circa 20. L'affermazione difendibile è quella più circoscritta: all'interno di un singolo paese ad alto reddito, il divario di deprivazione nell'aspettativa di vita sana è circa il doppio del divario di aspettativa di vita totale di quello stesso paese, circa il doppio del divario globale tra healthspan e lifespan, e maggiore del divario tra la maggior parte delle coppie di paesi omologhi.

C'è anche un fatto distributivo globale che va riportato accanto al risultato del GBD, non al suo posto. L'OMS prevede che l'80% degli anziani nel mondo vivrà in paesi a basso e medio reddito entro il 2050, mentre il GBD 2023 rileva che i divari di morbilità sono maggiori nel quintile ad alto SDI. Questi fatti non sono in conflitto — i paesi ad alto SDI hanno convertito più rischio di mortalità in malattia cronica sopravvivibile — ma ciascun fatto preso da solo è fuorviante.

Il dato di riferimento in questo dibattito proviene da una revisione sistematica di Masters e colleghi (Journal of Epidemiology and Community Health 2017, PMID 28356325), che ha vagliato 2.957 titoli e incluso 52 studi. Le sue mediane sono spesso citate; le sue stesse avvertenze quasi mai.

L'argomentazione contraria più forte non è retorica, è meccanica. van Baal e colleghi (PLoS Medicine 2008, PMID 18254654) hanno simulato una coorte olandese a partire dai 20 anni e hanno rilevato che fino ai 56 anni la spesa sanitaria annuale era più alta per le persone obese, e nelle età più avanzate i fumatori sostenevano costi maggiori — ma che, a causa delle differenze di aspettativa di vita, la spesa sanitaria nel corso della vita era più alta tra le persone con stili di vita sani e più bassa per i fumatori, con gli obesi in posizione intermedia. La loro conclusione: sebbene una prevenzione efficace dell'obesità riduca i costi delle malattie legate all'obesità, questo calo è compensato da aumenti di costo dovuti a malattie non correlate all'obesità negli anni di vita guadagnati, cosicché la prevenzione dell'obesità può essere un modo importante e conveniente per migliorare la salute pubblica, ma non è una cura per la crescita della spesa sanitaria.

Cohen, Neumann e Weinstein (New England Journal of Medicine 2008, PMID 18272889) hanno sostenuto, sulla base del Tufts Cost-Effectiveness Analysis Registry, che le affermazioni generalizzate sul potenziale di risparmio netto della prevenzione sono eccessive, e che le distribuzioni dei rapporti di costo-efficacia per le misure preventive e per i trattamenti sono simili — la prevenzione non è sistematicamente più economica del trattamento. Una percentuale specifica viene spesso attribuita a questo articolo; non è stato possibile verificarla nel testo primario, quindi qui non viene ripetuta.

La letteratura sulla misurazione si è nel frattempo rivoltata contro se stessa. Turner e colleghi (BMJ Global Health 2023, PMID 37648275) hanno esaminato 118 studi sul ritorno sull'investimento del periodo 2018–2021 e hanno rilevato che le analisi che contano solo i risparmi fiscali e quelle che incorporano benefici sanitari monetizzati sono grandezze fondamentalmente diverse, sistematicamente riportate sotto la stessa etichetta, che le metodologie usate erano incoerenti e spesso mal documentate, e che le metriche di ritorno sull'investimento andrebbero interpretate con cautela prima di essere usate per orientare decisioni di allocazione delle risorse.

C'è un contesto in cui un ritorno elevato è relativamente ben documentato. PAHO/OMS afferma che ogni US$1 investito nei WHO Best Buys nei paesi a basso e medio-basso reddito produrrà un ritorno di almeno 7 dollari USA entro il 2030. Quella cifra si applica a paesi dove la copertura di base di interventi economici è bassa, e dove si verifica l'85% dei decessi prematuri per malattie non trasmissibili; non va estrapolata a sistemi sanitari ad alto reddito.

Innalzare l'età pensionabile è la risposta fiscale più diretta all'invecchiamento della popolazione, ed è autenticamente controversa. Quanto segue separa ciò che è stato legiferato, ciò che l'aritmetica implica, e dove ricercatori e responsabili politici sono in disaccordo.

Da Pensions at a Glance 2025 dell'OCSE: l'età pensionabile normale media nei paesi OCSE aumenterà da 64,7 anni per gli uomini e 63,9 per le donne che vanno in pensione nel 2024, a rispettivamente 66,4 e 65,9 per chi inizia la carriera nel 2024. L'età pensionabile normale salirà in più della metà dei paesi OCSE secondo la legislazione attuale. Le età future vanno da 62 anni in Colombia, Lussemburgo e Slovenia a 70 o più in Danimarca, Estonia, Italia, Paesi Bassi e Svezia. Danimarca, Estonia, Finlandia, Grecia, Italia, Paesi Bassi, Portogallo, Repubblica Slovacca e Svezia hanno legiferato collegamenti tra l'età pensionabile e l'aspettativa di vita — in base ai quali la Danimarca passa da 67 a 74, l'Estonia da 64,8 a 71 e l'Italia da 63 a 70.

L'OCSE fornisce anche l'inquadramento neutro della proporzionalità: l'aspettativa di vita residua degli uomini a 65 anni è proiettata in aumento in media da 18,5 a 22,7 anni, quindi l'aumento medio legiferato dell'età pensionabile normale degli uomini rappresenta poco più del 40% dell'aumento medio proiettato dell'aspettativa di vita in età avanzata. Circa il 40% del guadagno viene assorbito lavorando più a lungo; circa il 60% resta come tempo aggiuntivo di pensionamento.

Qualunque sia la normativa, l'attuazione dipende da una forza lavoro che oggi non esiste alla scala richiesta. La stima dell'OMS sulla forza lavoro sanitaria indica una carenza proiettata di 11 milioni di operatori sanitari entro il 2030, concentrata nei paesi a basso e medio-basso reddito — esattamente dove l'OMS prevede che vivrà l'80% degli anziani mondiali entro il 2050.

Riportata come modellizzazione anziché come fatto, questa letteratura è genuinamente utile — e la sua conclusione più rilevante per le politiche non è la cifra di riferimento. Scott, Ellison e Sinclair rilevano che una compressione della morbilità che migliora la salute vale più di ulteriori aumenti dell'aspettativa di vita, e che intervenire sull'invecchiamento produce guadagni economici maggiori rispetto all'eradicazione di singole malattie. Questo si allinea direttamente con l'evidenza del GBD 2023: è il divario, non la durata della vita, il punto in cui si trova il valore.

Goldman e colleghi (Health Affairs 2013, PMID 24101058) hanno modellizzato il rallentamento dell'invecchiamento su dati statunitensi usando il Future Elderly Model, rilevando che potrebbe aggiungere 2,2 anni di aspettativa di vita, per la maggior parte in buona salute, con un valore economico stimato in 7.100 miliardi di dollari USA in cinquant'anni, mentre affrontare separatamente malattie cardiache e cancro produrrebbe miglioramenti in diminuzione entro il 2060 a causa dei rischi concorrenti. Gli autori affermano chiaramente che un invecchiamento ritardato aumenterebbe notevolmente la spesa previdenziale, specialmente per la Social Security, e suggeriscono che ciò potrebbe essere compensato innalzando l'età di ammissibilità a Medicare e l'età pensionabile normale della Social Security. Il modello economico più autorevole del dividendo della longevità presuppone quindi aumenti dell'età pensionabile come parte del pacchetto — presentare il dividendo senza tale presupposto travisa la fonte.

Il contrappeso viene dall'interno dello stesso campo. Olshansky e colleghi (Nature Aging 2024, PMID 39375565), analizzando le statistiche vitali 1990–2019 delle otto popolazioni nazionali più longeve più Hong Kong e gli Stati Uniti, riferiscono che i miglioramenti complessivi nell'aspettativa di vita sono decelerati dal 1990, che la sopravvivenza fino a 100 anni difficilmente supererà il 15% per le femmine e il 5% per i maschi, e che, a meno che i processi dell'invecchiamento biologico non possano essere rallentati in modo marcato, un'estensione radicale della vita umana è implausibile in questo secolo. Olshansky è coautore anche dell'articolo sul rallentamento dell'invecchiamento citato sopra. Le due posizioni sono coerenti tra loro: il dividendo è condizionato all'effettivo rallentamento dell'invecchiamento biologico, e presentarne una sola è meno onesto che presentarle entrambe.