Infrastructure publique de la longévité

Le vieillissement de la population est habituellement décrit comme une tendance mondiale unique. Ce n'est pas le cas. Pensions at a Glance 2025 de l'OCDE publie le ratio de dépendance démographique — les personnes de 65 ans et plus pour 100 personnes de 20 à 64 ans —, en s'appuyant sur les World Population Prospects 2024 de l'ONU, et l'écart entre les pays est plus important que l'évolution dans le temps pour la plupart d'entre eux.

La conséquence politique est qu'aucun des gouvernements du tableau ci-dessous ne fait face au même problème. Le Japon et l'Italie gèrent un basculement déjà survenu. La Corée et la Chine font face aux transitions les plus abruptes jamais enregistrées. Les États du Golfe construisent une infrastructure de longévité bien en amont de la pression démographique plutôt qu'en réaction à elle — le ratio de l'Arabie saoudite en 2024 était de 4,5, soit environ un douzième de celui du Japon.

L'écart de morbidité est la différence entre la durée de vie des gens et la durée pendant laquelle ils vivent en bonne santé. C'est le chiffre que la politique publique de longévité existe pour réduire, et toute analyse récente de haute qualité le voit évoluer dans le mauvais sens.

Les auteurs de GBD rapportent aussi où apparaissent ces années supplémentaires de mauvaise santé. L'élargissement s'est produit tout au long de la vie adulte plutôt que de se concentrer dans les dernières années de la vie — ce qui sape l'hypothèse confortable selon laquelle une survie supplémentaire ne fait qu'ajouter une brève période de fragilité tout à la fin. Globalement en 2023, 14,5 % de la vie en moyenne était passée en mauvaise santé, contre 13,6 % en 1990.

L'IHME, en rapportant sur la même étude, note que l'espérance de vie mondiale est passée de 64,6 ans en 1990 à 73,8 en 2023, tandis que l'espérance de vie en bonne santé est passée de 55,9 à 63,1 — soit 9,2 années de vie supplémentaires contre 7,2 années de bonne santé supplémentaires. Le surplus, c'est l'écart.

Une deuxième ligne de preuve, indépendante, aboutit au même constat à partir de données différentes. Garmany et Terzic, en utilisant les données du Global Health Observatory de l'OMS sur 183 États membres de l'OMS (JAMA Network Open 2024, PMID 39661386), ont constaté que l'écart entre espérance de vie en bonne santé et espérance de vie totale s'était élargi mondialement sur deux décennies pour atteindre 9,6 ans, les femmes présentant un écart moyen supérieur de 2,4 ans à celui des hommes, et les États-Unis affichant l'écart le plus important, à 12,4 ans, sous-tendu par une hausse des maladies non transmissibles.

Leur analyse régionale complémentaire (Communications Medicine 2025) rapporte un écart médian mondial de 9,1 ans, allant de 6,5 ans au Lesotho à 12,4 ans aux États-Unis, avec une médiane européenne de 9,9 ans, et constate que les maladies non transmissibles représentent de 56 % à 90 % de la charge totale de morbidité selon les régions.

Trois analyses évaluées par les pairs, deux sources de données, une seule direction. L'affirmation selon laquelle cet écart est d'environ une décennie est bien étayée. L'affirmation selon laquelle il se réduit n'est étayée par aucune d'entre elles.

Le tableau ci-dessous sépare deux choses que la couverture médiatique confond systématiquement : l'engagement énoncé et l'état de sa mise en œuvre. Là où un gouvernement a publié des données de résultat, ces données sont citées. Là où il ne l'a pas fait, l'entrée le dit plutôt que de combler l'espace par une annonce.

C'est la donnée la mieux étayée de tout ce domaine, et la moins rapportée. À l'intérieur d'un même pays à revenu élevé, l'écart de précarité en espérance de vie en bonne santé dépasse l'écart d'espérance de vie en bonne santé entre la plupart des paires de pays comparables, et est environ le double de l'écart mondial entre espérance de vie et espérance de vie en bonne santé. Toute moyenne nationale de cette page le masque.

La mesure la plus nette provient de l'Office for National Statistics (ONS). Dans sa publication du 4 juillet 2025 couvrant l'Angleterre et le Pays de Galles en 2020-2022, l'indice de pente d'inégalité — l'écart sur l'ensemble de la distribution de précarité — était de 19,1 ans pour les hommes et 20,2 ans pour les femmes en espérance de vie en bonne santé, contre 10,7 et 8,5 ans en espérance de vie totale. La précarité coûte environ deux fois plus d'années de bonne santé que d'années totales. Un tableau de bord de politique publique qui ne suit que l'espérance de vie sous-estime l'inégalité d'environ moitié.

Ce schéma n'est pas propre à la Grande-Bretagne. L'Institut national de la santé et de la nutrition du Japon rapporte pour 2019 un écart entre préfectures en espérance de vie en bonne santé de 2,33 ans pour les hommes et 3,90 ans pour les femmes — plus faible en valeur absolue, mais persistant sur une période où le chiffre national s'est amélioré. Dans l'UE, les données 2023 d'Eurostat sur les années de vie en bonne santé vont de 51,2 ans pour les hommes en Lettonie à 71,7 à Malte : un écart d'environ vingt ans entre pays, d'une ampleur comparable à l'écart de précarité à l'intérieur de la seule Angleterre.

Le World Report on Social Determinants of Health Equity de l'OMS, publié le 6 mai 2025 et premier rapport de ce type depuis la Commission de 2008, fournit l'ossature analytique. Il constate que les habitants du pays à l'espérance de vie la plus élevée vivent en moyenne environ 33 ans de plus que ceux du pays au classement le plus bas ; qu'à l'intérieur des pays, l'espérance de vie varie de plusieurs décennies selon la zone et le groupe social, ces inégalités internes ayant tendance à se creuser plutôt qu'à se réduire ; et que l'inégalité de revenu à l'intérieur des pays a presque doublé en deux décennies et dépasse désormais l'inégalité entre pays.

Une mise en garde contre la surinterprétation. Entre les extrêmes mondiaux, l'écart reste plus important que tout écart intra-national — 33 ans contre environ 20. L'affirmation défendable est la plus étroite : à l'intérieur d'un seul pays à revenu élevé, l'écart de précarité en espérance de vie en bonne santé est environ le double de l'écart d'espérance de vie de ce même pays, environ le double de l'écart mondial entre espérance de vie et espérance de vie en bonne santé, et plus important que l'écart entre la plupart des paires de pays comparables.

Il existe aussi un fait de distribution mondiale qui doit être rapporté aux côtés du constat de GBD, pas à sa place. L'OMS projette que 80 % des personnes âgées dans le monde vivront dans des pays à revenu faible ou intermédiaire d'ici 2050, tandis que GBD 2023 constate que les écarts de morbidité sont les plus importants dans le quintile à IDS élevé. Ces deux faits ne sont pas en contradiction — les pays à IDS élevé ont converti davantage de risque de mortalité en maladie chronique survivable —, mais chacun pris isolément induit en erreur.

Le chiffre phare de ce débat provient d'une revue systématique de Masters et ses collègues (Journal of Epidemiology and Community Health 2017, PMID 28356325), qui a passé au crible 2 957 titres et inclus 52 études. Ses médianes sont fréquemment citées ; ses propres réserves ne le sont presque jamais.

Le contre-argument le plus solide n'est pas rhétorique, il est mécanique. van Baal et ses collègues (PLoS Medicine 2008, PMID 18254654) ont simulé une cohorte néerlandaise à partir de 20 ans et ont constaté que, jusqu'à 56 ans, la dépense de santé annuelle était la plus élevée chez les personnes obèses, et qu'aux âges plus avancés les fumeurs supportaient des coûts plus élevés — mais qu'en raison des différences d'espérance de vie, la dépense de santé sur l'ensemble de la vie était la plus élevée chez les personnes ayant une bonne hygiène de vie et la plus faible chez les fumeurs, les personnes obèses se situant entre les deux. Leur conclusion : bien qu'une prévention efficace de l'obésité réduise les coûts des maladies liées à l'obésité, cette baisse est compensée par la hausse des coûts d'autres maladies sur les années de vie gagnées, si bien que la prévention de l'obésité peut être un moyen important et rentable d'améliorer la santé publique, mais ce n'est pas un remède à la hausse des dépenses de santé.

Cohen, Neumann et Weinstein (New England Journal of Medicine 2008, PMID 18272889) ont soutenu, à partir du Tufts Cost-Effectiveness Analysis Registry, que les affirmations générales sur le potentiel d'économies de la prévention sont exagérées, et que les distributions des ratios coût-efficacité pour les mesures préventives et pour les traitements sont similaires — la prévention n'est pas systématiquement moins chère que le traitement. Un pourcentage précis est souvent attribué à cet article ; il n'a pas pu être vérifié dans le texte original, et n'est donc pas repris ici.

La littérature de mesure s'est depuis retournée sur elle-même. Turner et ses collègues (BMJ Global Health 2023, PMID 37648275) ont passé en revue 118 études de retour sur investissement de 2018-2021 et ont constaté que les analyses ne comptabilisant que les économies budgétaires et celles incorporant des bénéfices de santé monétisés sont des grandeurs fondamentalement différentes, régulièrement rapportées sous la même étiquette, que les méthodologies utilisées étaient incohérentes et souvent mal documentées, et que les indicateurs de retour sur investissement devraient être interprétés avec prudence avant d'orienter des décisions d'allocation de ressources.

Il existe un contexte où un rendement élevé est comparativement bien établi. L'OPS/OMS indique qu'un investissement de 1 dollar US dans les « Best Buys » de l'OMS dans les pays à revenu faible et intermédiaire inférieur rapportera un rendement d'au moins 7 dollars US d'ici 2030. Ce chiffre s'applique aux pays où la couverture de départ des interventions peu coûteuses est faible, et où surviennent 85 % des décès prématurés dus aux maladies non transmissibles ; il ne devrait pas être extrapolé aux systèmes de santé à revenu élevé.

Relever l'âge de la retraite est la réponse budgétaire la plus directe au vieillissement de la population, et c'est un sujet réellement contesté. Ce qui suit sépare ce qui a été légiféré, ce que l'arithmétique implique, et où chercheurs et décideurs sont en désaccord.

D'après Pensions at a Glance 2025 de l'OCDE : l'âge normal de la retraite moyen dans les pays de l'OCDE passera de 64,7 ans pour les hommes et 63,9 pour les femmes partant à la retraite en 2024, à respectivement 66,4 et 65,9 pour ceux qui débutent leur carrière en 2024. L'âge normal de la retraite augmentera dans plus de la moitié des pays de l'OCDE sous la législation actuelle. Les âges futurs vont de 62 ans en Colombie, au Luxembourg et en Slovénie, à 70 ans ou plus au Danemark, en Estonie, en Italie, aux Pays-Bas et en Suède. Le Danemark, l'Estonie, la Finlande, la Grèce, l'Italie, les Pays-Bas, le Portugal, la République slovaque et la Suède ont légiféré des liens entre l'âge de la retraite et l'espérance de vie — le Danemark passant ainsi de 67 à 74 ans, l'Estonie de 64,8 à 71 ans et l'Italie de 63 à 70 ans.

L'OCDE fournit aussi le cadre neutre de la proportionnalité : l'espérance de vie restante des hommes à 65 ans devrait passer en moyenne de 18,5 à 22,7 ans, si bien que la hausse légiférée moyenne de l'âge normal de la retraite des hommes représente un peu plus de 40 % de la hausse moyenne projetée de l'espérance de vie au grand âge. Environ 40 % du gain est absorbé par le travail prolongé ; environ 60 % demeure comme temps de retraite supplémentaire.

Quoi qu'il soit légiféré, la mise en œuvre dépend d'une main-d'œuvre qui n'existe pas actuellement à l'échelle requise. L'estimation de l'OMS sur les effectifs de santé fait état d'un déficit projeté de 11 millions de professionnels de santé d'ici 2030, concentré dans les pays à revenu faible et intermédiaire inférieur — précisément là où l'OMS s'attend à ce que vivent 80 % des personnes âgées du monde d'ici 2050.

Présentée comme de la modélisation plutôt que comme un fait, cette littérature est réellement utile — et sa conclusion la plus pertinente pour l'action publique n'est pas le chiffre phare. Scott, Ellison et Sinclair constatent qu'une compression de la morbidité qui améliore la santé a plus de valeur que de nouvelles hausses de l'espérance de vie, et que cibler le vieillissement rapporte des gains économiques plus importants que l'éradication de maladies individuelles. Cela rejoint directement les preuves de GBD 2023 : c'est l'écart, pas la durée de vie, qui porte la valeur.

Goldman et ses collègues (Health Affairs 2013, PMID 24101058) ont modélisé le ralentissement du vieillissement sur des données américaines à l'aide du Future Elderly Model, constatant qu'il pourrait ajouter 2,2 années d'espérance de vie, en grande partie en bonne santé, pour une valeur économique estimée à 7,1 billions de dollars sur cinquante ans, tandis que traiter séparément les maladies cardiaques et le cancer produirait des améliorations décroissantes d'ici 2060 en raison des risques concurrents. Les auteurs affirment clairement que le ralentissement du vieillissement augmenterait fortement les dépenses de prestations sociales, en particulier pour la Social Security, et suggèrent que cela pourrait être compensé en relevant l'âge d'éligibilité à Medicare et l'âge normal de la retraite de la Social Security. Le modèle économique de référence du dividende de longévité suppose donc des hausses de l'âge de la retraite comme partie intégrante du dispositif — présenter le dividende sans cette hypothèse dénature la source.

Le contrepoids vient du même champ de recherche. Olshansky et ses collègues (Nature Aging 2024, PMID 39375565), en analysant les statistiques d'état civil de 1990-2019 des huit populations nationales les plus longévives, plus Hong Kong et les États-Unis, rapportent que les progrès globaux de l'espérance de vie ont ralenti depuis 1990, que la survie jusqu'à 100 ans dépassera probablement pas 15 % pour les femmes et 5 % pour les hommes, et que, à moins que les processus de vieillissement biologique ne puissent être nettement ralentis, une extension radicale de la vie humaine est implausible au cours de ce siècle. Olshansky est coauteur de l'article sur le ralentissement du vieillissement cité plus haut. Les deux positions sont cohérentes entre elles : le dividende est conditionnel à un ralentissement réel du vieillissement biologique, et présenter l'une sans l'autre est moins honnête que présenter les deux.