Publieke infrastructuur voor gezond ouder worden

Vergrijzing wordt meestal beschreven als één mondiale trend. Dat is onjuist. De OESO-publicatie Pensions at a Glance 2025 geeft de demografische ouderdomsafhankelijkheidsratio — mensen van 65 jaar en ouder per 100 mensen van 20 tot 64 jaar — gebaseerd op UN World Population Prospects 2024, en de spreiding tussen landen is groter dan de verandering in de tijd binnen de meeste landen afzonderlijk.

De beleidsconsequentie is dat geen twee overheden in onderstaande tabel hetzelfde probleem hebben. Japan en Italië managen een verschuiving die al heeft plaatsgevonden. Korea en China staan voor de steilste ooit geregistreerde transities. Golfstaten bouwen longevity-infrastructuur ruim voor de demografische druk uit in plaats van als reactie erop — de ratio van Saoedi-Arabië was in 2024 4,5, ongeveer een twaalfde van die van Japan.

De morbiditeitskloof is het verschil tussen hoe lang mensen leven en hoe lang zij in goede gezondheid leven. Het is het getal dat publiek longevity-beleid probeert te verkleinen, en elke recente hoogwaardige analyse vindt dat het de verkeerde kant op beweegt.

De GBD-auteurs rapporteren ook waar de extra ongezonde jaren zich voordoen. De verbreding trad op over de gehele volwassen levensloop, niet geconcentreerd in de laatste levensjaren — wat de geruststellende aanname ondermijnt dat extra overleving simpelweg een korte periode van broosheid aan het einde toevoegt. Wereldwijd werd in 2023 gemiddeld 14,5% van het leven in slechte gezondheid doorgebracht, tegenover 13,6% in 1990.

IHME, dat over dezelfde studie rapporteert, merkt op dat de mondiale levensverwachting steeg van 64,6 jaar in 1990 naar 73,8 in 2023, terwijl de gezonde levensverwachting steeg van 55,9 naar 63,1 — dat is 9,2 extra levensjaren tegenover 7,2 extra gezonde jaren. Het overschot is de kloof.

Een tweede, onafhankelijke bewijslijn komt vanuit andere data tot dezelfde conclusie. Garmany en Terzic, met gebruik van WHO Global Health Observatory-data over 183 WHO-lidstaten (JAMA Network Open 2024, PMID 39661386), vonden dat de kloof tussen gezonde levensjaren en levensverwachting wereldwijd over twee decennia was verbreed tot 9,6 jaar, waarbij vrouwen een gemiddeld 2,4 jaar bredere kloof toonden dan mannen, en de Verenigde Staten de grootste kloof lieten zien met 12,4 jaar, gedreven door een toename van niet-overdraagbare ziekten.

Hun bijbehorende regionale analyse (Communications Medicine 2025) rapporteert een mondiale mediane kloof van 9,1 jaar, uiteenlopend van 6,5 jaar in Lesotho tot 12,4 jaar in de Verenigde Staten, met een Europees mediaan van 9,9 jaar, en vindt dat niet-overdraagbare ziekten 56% tot 90% van de totale ziektelast per regio uitmaken.

Drie peer-reviewed analyses, twee databronnen, één richting. De claim dat de kloof ongeveer een decennium breed is, wordt goed ondersteund. De claim dat hij aan het sluiten is, wordt door geen van deze studies ondersteund.

Onderstaande tabel scheidt twee zaken die in mediaberichten routinematig worden samengevoegd: de uitgesproken toezegging en de status van de daadwerkelijke levering. Waar een overheid resultaatdata heeft gepubliceerd, wordt die data geciteerd. Waar dat niet het geval is, vermeldt de tabel dat in plaats van de ruimte te vullen met een aankondiging.

Dit is het best onderbouwde materiaal in het hele veld en het minst gerapporteerde. Binnen één hoge-inkomenseconomie overtreft de deprivatiekloof in gezonde levensverwachting de kloof in gezonde levensverwachting tussen de meeste paren vergelijkbare landen, en is ze ongeveer het dubbele van de mondiale kloof tussen gezonde levensjaren en levensverwachting. Elk nationaal gemiddelde op deze pagina verhult dit.

De duidelijkste meting komt van het Office for National Statistics. In de publicatie van 4 juli 2025, over Engeland en Wales in 2020–2022, bedroeg de hellingsindex van ongelijkheid — de kloof over de volledige deprivatieverdeling — 19,1 jaar voor mannen en 20,2 jaar voor vrouwen in gezonde levensverwachting, tegenover 10,7 en 8,5 jaar in levensverwachting. Deprivatie kost ongeveer tweemaal zoveel gezonde jaren als totale jaren. Een beleidsscorekaart die alleen levensverwachting volgt, onderschat de ongelijkheid met ongeveer de helft.

Het patroon is niet uniek voor het Verenigd Koninkrijk. Japans National Institute of Health and Nutrition rapporteert voor 2019 een verschil tussen prefecturen in gezonde levensverwachting van 2,33 jaar voor mannen en 3,90 jaar voor vrouwen — in absolute termen kleiner, maar aanhoudend gedurende een periode waarin het nationale cijfer verbeterde. Binnen de EU loopt Eurostats data voor gezonde levensjaren in 2023 uiteen van 51,2 jaar voor mannen in Letland tot 71,7 in Malta: een spreiding van ongeveer twintig jaar tussen landen, vergelijkbaar in omvang met de deprivatiekloof binnen Engeland alleen.

Het World Report on Social Determinants of Health Equity van de WHO, gepubliceerd op 6 mei 2025 en het eerste sinds de Commissie van 2008, levert de analytische ruggengraat. Het constateert dat mensen in het land met de hoogste levensverwachting gemiddeld ongeveer 33 jaar langer leven dan mensen in het land met de laagste; dat de levensverwachting binnen landen decennia kan verschillen naargelang gebied en sociale groep, waarbij deze interne ongelijkheden vaker toenemen dan afnemen; en dat de inkomensongelijkheid binnen landen in twee decennia bijna is verdubbeld en nu de ongelijkheid tussen landen overtreft.

Eén waarschuwing tegen overclaimen: tussen de mondiale uitersten is de kloof nog altijd groter dan elke kloof binnen een land — 33 jaar tegenover ongeveer 20. De verdedigbare claim is de nauwere: binnen één hoge-inkomenseconomie is de deprivatiekloof in gezonde levensverwachting ongeveer het dubbele van de eigen levensverwachtingskloof van dat land, ongeveer het dubbele van de mondiale kloof tussen gezonde levensjaren en levensverwachting, en groter dan de kloof tussen de meeste paren vergelijkbare landen.

Er is ook een mondiaal verdelingsfeit dat naast de GBD-bevinding moet worden gerapporteerd, niet in plaats ervan. De WHO voorspelt dat 80% van de oudere mensen wereldwijd tegen 2050 in lage- en middeninkomenslanden zal wonen, terwijl GBD 2023 de grootste morbiditeitskloven vindt in het hoogste SDI-kwintiel. Deze feiten spreken elkaar niet tegen — landen met hoge SDI hebben meer mortaliteitsrisico omgezet in overleefbare chronische ziekte — maar elk feit apart misleidt.

Het koploopcijfer in dit debat komt uit een systematische review van Masters en collega's (Journal of Epidemiology and Community Health 2017, PMID 28356325), die 2.957 titels screende en 52 studies opnam. De medianen worden vaak geciteerd; de eigen kanttekeningen bijna nooit.

Het sterkste tegenargument is niet retorisch, maar mechanisch. Van Baal en collega's (PLoS Medicine 2008, PMID 18254654) simuleerden een Nederlands cohort vanaf 20 jaar en vonden dat tot leeftijd 56 de jaarlijkse zorguitgaven het hoogst waren voor mensen met obesitas, en op hogere leeftijd rokers hogere kosten maakten — maar dat door verschillen in levensverwachting de levenslange zorguitgaven het hoogst waren bij gezond levende mensen en het laagst bij rokers, met mensen met obesitas ertussenin. Hun conclusie: hoewel effectieve preventie van obesitas de kosten van aan obesitas gerelateerde ziekten verlaagt, wordt die daling gecompenseerd door kostenstijgingen door aan obesitas niet-gerelateerde ziekten in de gewonnen levensjaren, zodat preventie van obesitas een belangrijke en kosteneffectieve manier kan zijn om de volksgezondheid te verbeteren, maar geen remedie is tegen stijgende zorguitgaven.

Cohen, Neumann en Weinstein (New England Journal of Medicine 2008, PMID 18272889) betoogden op basis van het Tufts Cost-Effectiveness Analysis Registry dat verstrekkende claims over het kostenbesparende potentieel van preventie te ver gaan, en dat de verdelingen van kosteneffectiviteitsratio's voor preventieve maatregelen en voor behandelingen vergelijkbaar zijn — preventie is niet systematisch goedkoper dan behandeling. Aan dit artikel wordt vaak een specifiek percentage toegeschreven; dit kon niet in de oorspronkelijke tekst worden geverifieerd en wordt hier daarom niet herhaald.

De meetliteratuur is sindsdien kritisch op zichzelf geworden. Turner en collega's (BMJ Global Health 2023, PMID 37648275) beoordeelden 118 studies naar rendement op investering uit 2018–2021 en vonden dat analyses die alleen fiscale besparingen tellen en analyses die gemonetariseerde gezondheidsbaten meenemen, fundamenteel verschillende grootheden zijn die routinematig onder hetzelfde label worden gerapporteerd, dat de gebruikte methodologieën inconsistent en vaak slecht gedocumenteerd waren, en dat rendement-op-investering-cijfers zorgvuldig geïnterpreteerd moeten worden voordat zij worden gebruikt om beslissingen over middelentoewijzing te onderbouwen.

Er is één setting waar een groot rendement relatief goed onderbouwd is. PAHO/WHO stelt dat elke geïnvesteerde US$ 1 in de WHO Best Buys in lage- en lagere-middeninkomenslanden tegen 2030 een rendement van ten minste US$ 7 oplevert. Dat cijfer geldt voor landen waar de basisdekking van goedkope interventies laag is en waar 85% van de voortijdige sterfgevallen door niet-overdraagbare ziekten voorkomt; het mag niet worden geëxtrapoleerd naar zorgstelsels in hoge-inkomenslanden.

Het verhogen van pensioenleeftijden is het meest directe fiscale antwoord op de vergrijzing, en het is oprecht omstreden. Wat volgt scheidt wat is vastgelegd in wetgeving, wat de rekenkunde impliceert, en waar onderzoekers en beleidsmakers het oneens zijn.

Uit de OESO-publicatie Pensions at a Glance 2025: de gemiddelde normale pensioenleeftijd binnen de OESO-landen stijgt van 64,7 jaar voor mannen en 63,9 voor vrouwen die in 2024 met pensioen gaan, naar respectievelijk 66,4 en 65,9 voor wie in 2024 aan een loopbaan begint. De normale pensioenleeftijd zal onder de huidige wetgeving in meer dan de helft van de OESO-landen stijgen. Toekomstige leeftijden lopen uiteen van 62 in Colombia, Luxemburg en Slovenië tot 70 of meer in Denemarken, Estland, Italië, Nederland en Zweden. Denemarken, Estland, Finland, Griekenland, Italië, Nederland, Portugal, Slowakije en Zweden hebben de pensioenleeftijd wettelijk gekoppeld aan de levensverwachting — waarbij Denemarken van 67 naar 74 gaat, Estland van 64,8 naar 71 en Italië van 63 naar 70.

De OESO levert ook de neutrale proportionaliteitskadering: de resterende levensverwachting van mannen op 65-jarige leeftijd zal naar verwachting gemiddeld stijgen van 18,5 naar 22,7 jaar, dus de gemiddelde wettelijke verhoging van de normale pensioenleeftijd voor mannen dekt iets meer dan 40% van de gemiddelde verwachte toename van de levensverwachting op oudere leeftijd. Ongeveer 40% van de winst wordt opgeslokt door langer werken; ongeveer 60% blijft over als extra pensioentijd.

Wat er ook wordt vastgelegd, de uitvoering hangt af van een personeelsbestand dat momenteel niet op de vereiste schaal bestaat. De schatting van de WHO voor de zorgwerkgelegenheid is een verwacht tekort van 11 miljoen zorgmedewerkers tegen 2030, geconcentreerd in lage- en lagere-middeninkomenslanden — precies waar de WHO verwacht dat 80% van de oudere wereldbevolking tegen 2050 zal wonen.

Gerapporteerd als modellering en niet als feit, is deze literatuur oprecht nuttig — en de meest beleidsrelevante conclusie is niet het koploopcijfer. Scott, Ellison en Sinclair vinden dat een compressie van morbiditeit die de gezondheid verbetert, waardevoller is dan verdere verhogingen van de levensverwachting, en dat het aanpakken van veroudering zelf grotere economische winst oplevert dan het uitroeien van individuele ziekten. Dat sluit direct aan bij het GBD 2023-bewijs: de kloof, niet de levensduur, is waar de waarde zit.

Goldman en collega's (Health Affairs 2013, PMID 24101058) modelleerden vertraagde veroudering op basis van Amerikaanse data met het Future Elderly Model, en vonden dat dit 2,2 jaar levensverwachting kon toevoegen, het grootste deel daarvan in goede gezondheid, met een geschatte economische waarde van $7,1 biljoen over vijftig jaar, terwijl het afzonderlijk aanpakken van hartziekte en kanker tegen 2060 afnemende verbeteringen zou opleveren vanwege concurrerende risico's. De auteurs stellen ronduit dat vertraagde veroudering de uitgaven aan sociale voorzieningen sterk zou verhogen, vooral voor Social Security, en suggereren dat dit gecompenseerd zou kunnen worden door de leeftijd voor Medicare-gerechtigdheid en de normale AOW-leeftijd van Social Security te verhogen. Het toonaangevende economische model van het longevity-dividend gaat daarom uit van verhogingen van de pensioenleeftijd als onderdeel van het pakket — het dividend presenteren zonder die aanname geeft de bron verkeerd weer.

Het tegenwicht komt uit hetzelfde vakgebied. Olshansky en collega's (Nature Aging 2024, PMID 39375565), die 1990–2019-vitale statistieken analyseerden van de acht langstlevende nationale bevolkingen plus Hongkong en de VS, rapporteren dat verbeteringen in de levensverwachting sinds 1990 over de gehele linie zijn vertraagd, dat overleving tot 100 jaar naar verwachting niet boven 15% voor vrouwen en 5% voor mannen uitkomt, en dat radicale menselijke levensverlenging in deze eeuw onwaarschijnlijk is tenzij de processen van biologische veroudering aanmerkelijk kunnen worden vertraagd. Olshansky is medeauteur van het hierboven genoemde artikel over vertraagde veroudering. Beide standpunten zijn met elkaar te verenigen: het dividend is voorwaardelijk aan het daadwerkelijk vertragen van biologische veroudering, en het presenteren van slechts één van beide is minder eerlijk dan beide presenteren.