Le migliori opzioni di medicina rigenerativa per lesioni di tendini e legamenti.
Tendini e legamenti guariscono attraverso un programma di carico progressivamente aumentato — questo è il trattamento con la migliore evidenza, e le infiltrazioni sono al massimo un'aggiunta. Il PRP aiuta davvero il gomito del tennista e probabilmente il tendine rotuleo, non ha fatto meglio del placebo per l'Achille, ed è incostante nella spalla. Le infiltrazioni di steroidi alleviano brevemente il dolore tendineo e lo lasciano peggiore un anno dopo. Le onde d'urto aiutano alcuni tendini. I legamenti si riabilitano e, se instabili, si ricostruiscono. Le iniezioni di cellule staminali ed esosomi non hanno evidenza per alcun tendine.
Per le lesioni di tendini e legamenti il trattamento con la migliore evidenza è il carico progressivo — esercizio eccentrico e a resistenza pesante lenta — che supera ogni infiltrazione nelle tendinopatie studiate finora, e le opzioni rigenerative si classificano per tendine, non per prodotto: il PRP ha un'evidenza randomizzata ragionevole nell'epicondilite laterale cronica (gomito del tennista) e qualche evidenza nella tendinopatia rotulea, non è risultato migliore del placebo in uno studio ben condotto sulla tendinopatia achillea, e ha risultati incoerenti nella patologia della cuffia dei rotatori; le infiltrazioni di corticosteroidi alleviano il dolore tendineo per settimane e producono esiti peggiori a un anno rispetto a non fare nulla; la terapia con onde d'urto ha un'evidenza modesta nella spalla calcifica, nella fascite plantare e in alcune tendinopatie inserzionali; la tenotomia con ago è a basso rischio ma con piccoli studi; la chirurgia è riservata alle rotture e ai casi recalcitranti dopo il fallimento del carico. Per i legamenti, la riabilitazione è il trattamento, la ricostruzione è per l'instabilità, e il PRP non aggiunge nulla negli studi sul legamento crociato anteriore. Le iniezioni di cellule staminali non hanno alcuna evidenza controllata per nessun tendine o legamento, e gli esosomi nessuna del tutto. Carica il tendine, sii paziente, usa il PRP dove gli studi ne dimostrano il beneficio, e rifiuta lo steroide a meno che il piano non sia un breve ponte terapeutico.
- I tendini si adattano al carico; un programma di carico è il trattamento e tutto ciò che viene iniettato è al massimo un coadiuvante.
- Il PRP non è una risposta univoca: ha supporto negli studi per il gomito del tennista e il tendine rotuleo, ha fallito contro placebo nell'Achille, ed è incoerente nella spalla.
- Un'infiltrazione di steroide in un tendine compra settimane e costa l'anno — gli studi sono concordi su questo.
- I legamenti si riabilitano, non si rigenerano; il PRP non ha aggiunto nulla negli studi sul LCA.
- Nessun prodotto a base di cellule staminali o esosomi ha evidenza controllata per alcun tendine o legamento.
Trattamenti per tendini e legamenti, in classifica
Classificato in base a: evidenza randomizzata su dolore e funzione per il tendine o legamento specifico per cui il trattamento viene proposto, ponderata per durata dell'effetto e sicurezza. Dove l'evidenza di un trattamento differisce per tendine, i tendini vengono nominati; un trattamento senza evidenza controllata per alcun tendine non può classificarsi sopra la D.
| # | Opzione | Verdetto | Voto |
|---|---|---|---|
| 1 | Carico progressivo — esercizio eccentrico e a resistenza pesante lenta | Il trattamento; supera le infiltrazioni in ogni tendinopatia studiata | VOTO AConsolidato |
| 2 | PRP — epicondilite laterale cronica (gomito del tennista) | Il tendine dove il PRP ha la sua migliore evidenza | VOTO BPromettente |
| 3 | PRP — tendinopatia rotulea | Qualche supporto randomizzato come coadiuvante del carico | VOTO CPreliminare |
| 4 | Terapia con onde d'urto — cuffia dei rotatori calcifica, fascite plantare, tendinopatie inserzionali | Evidenza modesta dove è stata studiata | VOTO CPreliminare |
| 5 | Tenotomia con ago o needling a secco | Basso rischio; piccoli studi; spesso il comparatore attivo che il PRP deve battere | VOTO CPreliminare |
| 6 | PRP — tendinopatia achillea | Non migliore del placebo in uno studio ben condotto | VOTO DInsufficiente o non sicuro |
| 7 | PRP — tendinopatia e riparazione della cuffia dei rotatori | Incoerente; nessun beneficio chiaro | VOTO CPreliminare |
| 8 | Infiltrazione di corticosteroidi — qualsiasi tendine | Settimane di sollievo; esiti peggiori a un anno | VOTO DInsufficiente o non sicuro |
| 9 | Chirurgia — rotture; tendinopatia recalcitrante dopo il fallimento del carico | Per l'indicazione giusta, con riabilitazione | VOTO BPromettente |
| 10 | Lesione legamentosa — riabilitazione, ricostruzione per l'instabilità; il PRP non aggiunge nulla | La riabilitazione è il trattamento; il PRP ha fallito negli studi sul LCA | VOTO AConsolidato |
| 11 | Iniezioni di cellule staminali — qualsiasi tendine o legamento | Nessuna evidenza controllata; non approvate | VOTO DInsufficiente o non sicuro |
| 12 | Esosomi e 'cellule staminali per via endovenosa' per i tendini | Nessuna evidenza; avvertimenti dei regolatori | VOTO DInsufficiente o non sicuro |
- 01
Carico progressivo — esercizio eccentrico e a resistenza pesante lenta
VOTO AConsolidatoIl trattamento; supera le infiltrazioni in ogni tendinopatia studiataUn esercizio strutturato e progressivamente caricato migliora dolore e funzione nelle tendinopatie di Achille, rotulea, epicondilo laterale, glutei e cuffia dei rotatori negli studi randomizzati, con effetti che si consolidano in tre-sei mesi e persistono nel tempo. La resistenza pesante lenta eguaglia il carico eccentrico con un'aderenza migliore. Lento, poco spettacolare e l'unica cosa che cambia il tendine.
- 02
PRP — epicondilite laterale cronica (gomito del tennista)
VOTO BPromettenteIl tendine dove il PRP ha la sua migliore evidenzaGli studi randomizzati mostrano che il PRP supera il corticosteroide a sei-dodici mesi e, in alcuni, supera la soluzione salina o il needling a secco nel gomito del tennista cronico che ha fallito il carico. Effetto modesto, basso rischio, e l'unica indicazione in cui direi sì al PRP con ragionevole fiducia.
- 03
PRP — tendinopatia rotulea
VOTO CPreliminareQualche supporto randomizzato come coadiuvante del caricoPiccoli studi randomizzati suggeriscono che il PRP aggiunto a un programma di carico migliora gli esiti nella tendinopatia rotulea cronica, con risultati incoerenti tra studi e preparazioni. Ragionevole come coadiuvante in un atleta che ha fallito il carico; non un sostituto del carico stesso.
- 04
Terapia con onde d'urto — cuffia dei rotatori calcifica, fascite plantare, tendinopatie inserzionali
VOTO CPreliminareEvidenza modesta dove è stata studiataLe onde d'urto extracorporee hanno un'evidenza randomizzata di beneficio modesto nella tendinopatia calcifica della spalla, nella fasciopatia plantare cronica e in alcune tendinopatie inserzionali di Achille e rotulea; i risultati dipendono dal dispositivo e dal protocollo. Basso rischio; un coadiuvante del carico.
- 05
Tenotomia con ago o needling a secco
VOTO CPreliminareBasso rischio; piccoli studi; spesso il comparatore attivo che il PRP deve battereIl needling ripetuto di un tendine degenerato ha piccoli studi che mostrano miglioramento, ed è il comparatore in diversi studi sul PRP — dove il PRP a volte non aggiunge nulla rispetto ad esso. Economico, a basso rischio, modesto.
- 06
PRP — tendinopatia achillea
VOTO DInsufficiente o non sicuroNon migliore del placebo in uno studio ben condottoUno studio randomizzato, controllato con placebo, sul PRP aggiunto al carico eccentrico nella tendinopatia achillea cronica di media porzione non ha trovato alcun beneficio rispetto alla soluzione salina in nessun momento fino a un anno. Il tendine dove il PRP è più comunemente venduto e meno supportato.
- 07
PRP — tendinopatia e riparazione della cuffia dei rotatori
VOTO CPreliminareIncoerente; nessun beneficio chiaroGli studi sul PRP per la tendinopatia della cuffia dei rotatori e come coadiuvante alla riparazione chirurgica sono contrastanti, con meta-analisi che trovano un miglioramento piccolo o nullo di dolore, funzione o tassi di ri-lesione. Non vale il costo al di fuori di uno studio clinico.
- 08
Infiltrazione di corticosteroidi — qualsiasi tendine
VOTO DInsufficiente o non sicuroSettimane di sollievo; esiti peggiori a un annoNel gomito del tennista e in altre tendinopatie, gli studi randomizzati mostrano che l'infiltrazione di corticosteroidi allevia il dolore per settimane e produce esiti peggiori a sei-dodici mesi rispetto a placebo o attesa vigile, con maggiore recidiva; la rottura tendinea è un rischio documentato, in particolare nell'Achille e con infiltrazioni ripetute. Al massimo un ponte terapeutico, e di solito non vale il suo costo.
- 09
Chirurgia — rotture; tendinopatia recalcitrante dopo il fallimento del carico
VOTO BPromettentePer l'indicazione giusta, con riabilitazioneLa rottura completa dell'Achille viene trattata chirurgicamente o con riabilitazione funzionale con esiti simili negli studi; le lesioni della cuffia dei rotatori negli anziani spesso rispondono altrettanto bene alla riabilitazione; la tendinopatia recalcitrante che ha fallito sei mesi di carico è un argomento di discussione chirurgica. La chirurgia è un'opzione reale per un problema definito, non un passo successivo alle infiltrazioni.
- 10
Lesione legamentosa — riabilitazione, ricostruzione per l'instabilità; il PRP non aggiunge nulla
VOTO AConsolidatoLa riabilitazione è il trattamento; il PRP ha fallito negli studi sul LCALe distorsioni legamentose di grado I-II guariscono con un carico protetto; la lesione del legamento crociato anteriore risponde altrettanto bene con riabilitazione e ricostruzione differita per l'instabilità rispetto alla chirurgia precoce negli studi randomizzati; il PRP aggiunto alla ricostruzione del LCA o alle distorsioni non ha migliorato nulla negli studi. I legamenti si riabilitano, non si rigenerano.
- 11
Iniezioni di cellule staminali — qualsiasi tendine o legamento
VOTO DInsufficiente o non sicuroNessuna evidenza controllata; non approvateNessuno studio randomizzato supporta l'iniezione di cellule da midollo osseo, adipose o coltivate per alcuna tendinopatia o lesione legamentosa; nessun prodotto è approvato; le preparazioni non sono regolamentate. Rifiutare.
- 12
Esosomi e 'cellule staminali per via endovenosa' per i tendini
VOTO DInsufficiente o non sicuroNessuna evidenza; avvertimenti dei regolatoriNessuno studio controllato, composizione non verificata, infezioni documentate da prodotti non approvati. Rifiutare.
Tendine per tendine
Cosa dicono gli studi, struttura per struttura
| Struttura | Prima linea | Infiltrazione con evidenza | Infiltrazione senza evidenza | Chirurgia quando |
|---|---|---|---|---|
| Achille (media porzione) | Carico eccentrico o resistenza pesante lenta, 3-6 mesi | Nessuna — il PRP ha fallito vs placebo | PRP; steroide (rischio di rottura) | Recalcitrante dopo 6 mesi di carico |
| Achille (inserzionale) | Carico modificato; onde d'urto | Onde d'urto (modesta) | Steroide | Recalcitrante; impingement osseo |
| Rotuleo | Resistenza pesante lenta | PRP come coadiuvante (piccoli studi) | Steroide | Recalcitrante negli atleti |
| Epicondilo laterale (gomito del tennista) | Carico; attesa vigile batte lo steroide a un anno | PRP (migliore evidenza) | Steroide (peggiore a un anno) | Raramente; dopo 12 mesi |
| Tendinopatia della cuffia dei rotatori | Carico; postura; modifica dell'attività | Onde d'urto se calcifica | PRP (incoerente); steroide ripetuto | Lesione a tutto spessore in un paziente giovane attivo; riabilitazione fallita |
| Tendinopatia glutea | Carico; evitare la compressione | Nessuna chiara | Steroide (di breve durata) | Raramente |
| Fascite plantare | Carico; stretching; calzature | Onde d'urto (modesta) | Steroide (rischio di atrofia del cuscinetto adiposo e rottura) | Raramente |
| LCA / distorsione legamentosa | Riabilitazione; carico protetto | Nessuna — il PRP non aggiunge nulla | PRP; cellule staminali | LCA: instabilità persistente |
Domande frequenti
Qual è il miglior trattamento rigenerativo per le lesioni tendinee?
Il miglior trattamento non è rigenerativo: un programma di carico progressivo — eccentrico o a resistenza pesante lenta — supera le infiltrazioni in ogni tendinopatia studiata. Tra le infiltrazioni, il PRP ha la sua migliore evidenza nel gomito del tennista cronico e un certo supporto nel tendine rotuleo, ha fallito contro placebo nell'Achille, ed è incoerente nella spalla. Le onde d'urto aiutano alcune tendinopatie inserzionali e calcifiche. Le iniezioni di cellule staminali ed esosomi non hanno evidenza controllata per alcun tendine.
Il PRP funziona per la tendinopatia achillea?
No. Uno studio randomizzato, controllato con placebo, sul PRP aggiunto al carico eccentrico nella tendinopatia achillea cronica di media porzione non ha trovato alcun beneficio rispetto alla soluzione salina in nessun momento fino a un anno. È il tendine dove il PRP è più spesso venduto e meno supportato. Il carico è il trattamento; le onde d'urto hanno un'evidenza modesta per la forma inserzionale.
Vale la pena il PRP per il gomito del tennista?
È il tendine dove il PRP ha la sua migliore evidenza: gli studi randomizzati mostrano che supera il corticosteroide a sei-dodici mesi e in alcuni studi supera la soluzione salina o il needling nei casi cronici che hanno fallito un programma di carico. Effetto modesto, basso rischio. Se hai il gomito del tennista da mesi nonostante il carico, il PRP è un passo ragionevole.
Dovrei fare un'infiltrazione di steroide per un tendine dolorante?
Solo come singolo ponte verso un programma di carico già prenotato. Gli studi sul gomito del tennista mostrano settimane di sollievo seguite da dolore e funzione peggiori a sei-dodici mesi rispetto a non fare nulla, con maggiore recidiva; i tendini che portano peso comportano un rischio di rottura, specialmente l'Achille e con infiltrazioni ripetute. Il sollievo è reale e il costo è l'anno.
Le cellule staminali possono riparare un legamento o un tendine lacerato?
Nessuno studio randomizzato supporta l'iniezione di cellule da midollo osseo, adipose o coltivate per alcuna tendinopatia o lesione legamentosa; nessun prodotto è approvato; le preparazioni non sono regolamentate. Le rotture tendinee complete vengono trattate chirurgicamente o con riabilitazione funzionale; i legamenti si riabilitano e, se instabili, si ricostruiscono; il PRP non ha aggiunto nulla negli studi sul LCA. Rifiuta le iniezioni di cellule per queste strutture.
Quanto dura un programma di carico tendineo?
Da tre a sei mesi di carico progressivo e strutturato — resistenza pesante lenta o lavoro eccentrico — con un dolore tollerabile ammesso durante l'esercizio e un miglioramento valutato nell'arco di mesi, non di settimane. È lento ed è l'unico trattamento che cambia il tendine; le infiltrazioni sono al massimo coadiuvanti.
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